委托人：公民姓名、性别、年龄、住址、电话
　　法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话
　　受委托人：姓名、所在律师事务所名称
　　现委托上述委托人在我与＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
　　代理人＿＿＿＿＿的代理权限为： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　委托人：（签章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日