刑事自诉状
  自诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址） 
  被诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址） 
  诉讼请求： 
  （写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任；二、要求赔偿损失×××元） 
  事实和理由： 
  （写明具体的时间、地点、经过、见证人等） 
  证据和证据来源（如有证人，应当写明证人姓名和住址）
此致
××××人民法院
附：本诉状副本份
自诉人：×××（签字或者盖章）
×年×月×日