作者：医法汇
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案情简介
林女士（62岁）因两天前无明显诱因出现腹胀、烧心、纳差并上腹疼痛到镇卫生院治疗，入院诊断为胃炎、糖尿病。入院进行了相关检查，心电图检查有ST-T改变，血常规检查WBC为22.5*10^9/L，给予阿莫西林克拉维酸钾注射液进行治疗。血糖为23.7mmol/L，电解质K+为5.52mmol/L，给予氯化钠注射液250ml+西米替汀针0.4g+维生素B6针200mg+碳酸氢钠针20ml，氯化钾针（1g*5）0.5gqd静脉滴注。
入院次日凌晨林女士坠床，病历记载患者主诉不适，夜间无力，摔伤口中带血。早上8:30分左右医生查房时发现林女士无呼吸、心跳，无血压测出，瞳孔放大，无对光反射，告知家属，患者已死亡。
患者家属认为卫生院存在诊疗过错导致林女士死亡，起诉卫生院赔偿各项损失共计74万余元。
法院审理
司法鉴定认为医方存在以下过错，1、血常规检查提示存在感染指征，医方没有进行相关检查，寻找感染灶，只是没有根据给予患者阿莫西林克拉维酸钾注射液进行治疗，该抗菌素属于限制级抗菌素，该抗菌素限制适应症及人群，需要有处方权的人进行会诊后才能使用。2、没有对患者高血钾的原因进行分析和进一步检查，患者血钾不低，没有使用氯化钾适应症。且注射浓度超过0.3%，补充的量也较大，加重了患者高钾血症。3、医方认为患者病情严重，建议其到上级医院就诊，没有书面告知患者病情严重程度，并对是否转院，没有与患者签署书面知情同意书；在患者死亡后，也没有与其家属签署“尸体解剖知情同意书”。4、医方在患者入院前判断患者病情较重，而给予二级护理，并且导致患者在第二天发生坠床。发现患者出现呼吸心跳停止后，没有进行有效的抢救，没有任何抢救药物及吸氧医嘱和抢救医嘱。鉴于镇卫生院为一级医院，医院过错与患者损害后果参与度（原因力）程度建议为同等至主要责任程度范围。
一审法院根据鉴定意见酌定镇卫生院承担55%的赔偿责任，判决镇卫生院赔偿患方各项损失共计44万余元。镇卫生院不服，提起上诉。镇卫生院认为鉴定意见的依据及分析错误，不能作为定案依据。
二审法院查明，一审判决作出后，司法鉴定中心向一审法院申请撤回鉴定意见书重新鉴定。二审法院要求司法鉴定中心对鉴定意见中存在的瑕疵、错误进行补正或作出解释、说明或补充，据实认定镇卫生院是否存在医疗过错及医疗过错参与度（原因力）范围。司法鉴定中心对鉴定意见进行了补正和修正，建议医方过错参与度（原因力）为次要至同等责任程度范围。
二审依据在案证据和本案事实，结合司法鉴定意见补正修正意见书，认为镇卫生院应对患者损害后果承担45%的赔偿责任为宜，改判镇卫生院赔偿患方36万余元。
法律简析
抗菌药物在治疗感染性疾病挽救患者生命中，发挥了重要作用。但是由于滥用抗菌药物所导致的细菌耐药问题日益突出，为加强抗菌药物管理，遏制细菌耐药，维护人民群众健康，我国对抗菌药物实行分级管理制度。
根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为3级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。其中，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。
对抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。本案中医方给予林女士注射的阿莫西林克拉维酸钾注射液即属于限制级抗菌素，鉴定中心认为限制级抗菌素需要有处方权的人进行会诊后才能使用，但限制级抗菌素只需具有处方及医嘱，由具有处方权的主治及以上医师签名即可使用，无需会诊。故此，鉴定意见认定本案医方违反抗菌药物分级管理的过错没有依据。
本案中，医方还存在未尽注意义务、未尽说明告知义务以及病历书写不规范等诸多过错。譬如林女士患有高钾血症且心肌缺血，医方却没有给予足够的重视，在没有适应症的情况下对患者使用氯化钾且注射浓度超过0.3%，促使患者病情加重。没有按照法律法规的规定，明确告知患者病情，在患者死亡后，亦没有向患者近亲属履行尸检告知义务等，足以看出医方医疗质量安全管理的缺失。
另外，本案中还出现了鉴定机构在一审法院判决后，向一审法院申请撤回鉴定意见书重新鉴定的情形。对此，医法汇创始人张勇律师认为，鉴定意见属于民事诉讼证据的一种，一旦被采信即为人民法院认定案件事实的依据。鉴于目前审判实践中部分法院对鉴定意见进行实质性审查的缺位，导致“以鉴代审”，依赖鉴定意见来认定损害赔偿责任比例的现象比较严重，致使鉴定意见一旦做出，很难通过法定程序来改变一部分法官固有的审判思维。故而一部分案件当事人将矛头转向鉴定机构，通过向鉴定机构施压，要求撤销鉴定意见，以达到釜底抽薪，阻碍法院依据鉴定意见作出对自己不利判决的诉讼目的。
鉴定意见被采信后，鉴定人无正当理由撤销鉴定意见，严重影响了诉讼程序的正常进行，对司法权威也造成了极坏的影响，故此，人民法院应当责令其退还鉴定费用，并可以根据情节，依照民事诉讼法的相关规定对鉴定人进行处罚。此外，司法行政机关如发现司法鉴定人存在因严重不负责任给当事人合法权益造成重大损失的，故意做虚假鉴定等情形，还可由省级司法行政机关给予停止执业三个月以上一年以下的处罚；情节严重的，撤销登记；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗机构及其医务人员在医治患者时一定要保持高度的注意，患者身体中一分一毫的改变都可能致使患者陷入极大地痛苦，甚至危及生命。但患者身体上的改变以普通人的知识量和注意程度是无法及时发现并制止其继续恶化的，只有具有专业水准的医生才有可能发现并通过其专业技能来解除患者的病痛，因此作为医生在诊治时应精细到每一个细节，为患者筑起一道健康之墙。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
