（××××）××法委赔字第××号

　　
　　××××（赔偿请求人、赔偿义务机关、复议机关或有关证人姓名）：
　　本院赔偿委员会爱理赔偿请求人……（姓名或名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，定于××××年××月××日××时××分在……（地点）进行调查，请准时参加。
　　特此通知。
　　
　　××××年××月××日
　　（院印）
　　
　　（送达本通知书应使用送达回证）