××××人民法院赔偿委员会
　　通 知 书
　　（供调查案件事实时用）

　　（××××）××法委赔字第××号

　　××××（赔偿请求人、赔偿义务机关、复议机关或有关证人姓名）：

　　本院赔偿委员会爱理赔偿请求人……（姓名或名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，定于××××年××月××日××时××分在……（地点）进行调查，请准时参加。

　　特此通知。

　　××××年××月××日
　　（院印）

　　（送达本通知书应使用送达回证）