医疗纠纷最高人民法院观点：病历是确认医患双方责任的最直接证据
摘要 对赵某平的死亡与X医院的治疗之间是否构成医疗事故及存在医疗过错，因病历真实性而没有有效的鉴定意见予以佐证。本案争议的病例资料已确认存在多处改写或被涂改的痕迹，且涉及赵某平的诊疗、救治过程的多方面，很难反映对赵某平医疗行为的正确性，也不符合病例资料完整性的要求，因此推定X医院的医疗有过错。
关键词 医疗纠纷,最高人民法院, 病历, 推定过错,法律责任
前言 医疗纠纷与人民群众的切身利益息息相关，特别是随着社会发展、人民群众维权意识地增强、以及医疗活动强度及难度的增加，医疗纠纷的发生也越来越频繁。医疗纠纷影响医院的正常工作程序，给医患双方造成巨大的心理压力，使本来已经紧张的医患关系更加恶化。而矛盾越尖锐，就越应当严守法律底线。为此，我们总结了最高人民法院有关医疗侵权责任纠纷的案例，寄希望对此类纠纷的司法裁判特点的理解具有一定的参考作用。
资料2006年11月17日，赵某平因感冒、咳嗽和肢体轻度浮肿到X医院住院治疗，经初步诊断为上呼吸道感染，决定给其进行抗感染消炎和输液治疗。12月1日中午1时30分，赵某平在输液过程中感觉胸闷、气短和呼吸困难，遂催叫医生进行救治，医生即给予吸氧、静推处理，而患者症状无缓解迹象。1时40分，患者突然出现心跳骤停，瞳孔散大，医院遂组织医生进行心外按压，心脏除颤等措施抢救，而患者的心跳、呼吸未能恢复。3时35分，赵某平抢救无效临床死亡。当晚9时50分，死者家属将赵某平病历封存于医院。事发后，双方当事人就是否尸检进行了交涉。后李某明等将停放医院数天的赵某平遗体进行了处理。由于对赔偿事项未达成一致，李某明等以X医院治疗行为存在过错，未采取有效措施进行抢救，并致赵某平死亡为由提起诉讼，要求X医院赔偿各项损失计100万元。
结果 医疗鉴定，2008年1月8日，X医院向一审法院提出医疗事故鉴定申请，因李某明等主张病历缺乏真实性，不予认可，被一审法院司法鉴定中心退回。病历资料文件检验，2008年11月11日，太原警官职业学院司法鉴定中心作出《鉴定报告》，结论为赵某平病历中的长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录单、危重病人护理记录单等11处系改写或涂改形成。一审法院确认病历中的改写或涂改处涉及到赵某平诊疗过程中的用药时间、用药剂量、护理及症状等多方面问题。一审判决结果为X医院应自判决生效之日起三十日内一次性赔偿李某明等294665元。本案诉讼费13800元，李某明等承担9000元，X医院承担4900元。二审法院判决维持原判。再审酌定追加精神损害赔偿金额30万元。
讨论 病历资料记载患者诊疗全过程情况，一般与患者诊疗同步进行，故其是确认医患双方责任的最直接证据。基于此，医院理应在记载病历相关事项时尽到谨慎小心义务，尤其是在关于诊疗方式的记载方面，更是如此。2004年实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条，死亡赔偿金已经从精神损害抚慰金中独立出来，属于和精神损害抚慰金各自独立、并列的给付项目，当事人可以同时提出主张。
致谢 资料来源于法院裁判文书。本文在忠实于原文的基础上对原文中的医学专业术语和法言法语做了简化，目的是用科普的形式以案释法，发挥法的指引作用。若读者有专业研究需求请查询原文。
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