【诊疗经过】
2015年5月8日晚21:30，产妇Z某系“妊娠38+5周，腹痛1小时“入Y县医院处待产。其末次月经2014年8月10日，预产期2015年5月17日，停经30余天自测尿HCG（+），有早孕反应、持续1余月；孕早期无放射线接触史及其他有害物接触史，孕14周建卡，正规产前检查5次，停经18周出现胎动至今，孕中晚期无头晕、心慌、皮肤瘙痒等不适，入院前一小时无明显诱因出现下腹阵痛，不伴阴道流血及流液。入院时查体：宫高31cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心140次/分，宫缩有（不规则）, 先露头，高低0，胎膜未破，宫颈位置后，宫颈质地软，宫颈开大1cm，预估胎儿大小3000g。当日彩超检查提示：LOT，双顶径93mm，S/D：2.40。初步诊断：妊娠38+5周先兆临产G2P1，疤痕子宫。当日晚22:35分，Y县医院行子宫下段剖宫产术助娩一女婴，体重3200g，Apgar评分即刻10′。术中见子宫下段偏左侧肌层断裂，可见一约4.5cm大小破裂口处羊膜囊突出，术后留置导尿管引流通畅，色清。5月10日拔除尿管，11日Z某即发现阴道大量流液，12日告知Y县医院，Y县医院请外科会诊考虑存在膀胱阴道瘘，重新留置尿管并保留尿管持开，观察尿瘘情况。术后第六天腹部切口拆线，2015年5月18日Z某办理出院，出院时症状及体征：一般情况可，生命体征平稳，尿管畅，色清。出院诊断：妊娠38+5周分娩G2P2，LOA，不全子宫破裂，膀胱阴道瘘，疤痕子宫。出院后两周，Z某至Y县医院处给予拔除尿管，拔除后阴道仍出现大量流液，量约300-400ml/日。
其后Z某多次至中山大学附属第一医院就诊，考虑“膀胱-阴道瘘”，其建议半年后手术治疗。2015年12月25日，Z某再次至中山大学附属第一医院住院治疗，经医院膀胱造影检查示膀胱-阴道瘘，入院后完善相关检查，排除禁忌后，于2015年12月30日全麻下行膀胱阴道瘘修补术，术中见膀胱后壁中央输尿管脊上方1cm处可见一圆形瘘口，大小约0.8cm*0.8cm。 术后当日未再发现漏尿，2016年1月7日出院，出院后留置尿管1月后再次去中山大学附属第一医院给予拔除尿管，当日也无漏尿现象。至4月份Z某再次出现阴道流液，量约50ml/日，至今无好转，仍在康复过程中。
【患方认为】
1、术前没有充分预见并告知患者及家属，侵犯了患者的知情同意权。
患者术前检查属先兆临产、疤痕子宫，医院在患者入院当天行子宫下段剖宫产术助娩一女婴，但术前产科手术知情同意书上，未充分预见到术中可能损伤膀胱后壁致膀胱阴道瘘可能，当然也就不可能充分告知患者及家属，侵犯了患者的知情同意权。正是由于医院没有充分预见到该损害后果可能发生，使其在手术中必然没有尽到危险结果的回避义务，才导致了损害后果的发生，医院有过错。
2、在给患者行剖宫产手术时未尽合理注意义务，致患者术后膀胱阴道瘘，没有尽到与其诊疗水平相应的诊疗义务。
女性生殖器与泌尿器官紧密相邻，妇科手术中如果术者对泌尿器官正常解剖位置寻找标记不够明确，盲目操作易造成损伤，形成膀胱、输尿管阴道瘘。引起膀胱损伤的常见原因有：①术前未排空膀胱，或由于子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤将膀胱上推移位，开腹时造成损伤。②子宫下段腹膜外剖宫产，分离膀胱时造成损伤。因此产科手术分离膀胱、阴道间隙时应更加谨慎、小心，切勿伤及膀胱，应保持局部解剖层次清楚，特别是在容易损伤的部位，必须要充分暴露好。本案患者在手术后两天即5月10日拔除尿管，11日即发现阴道大量流液，12日告知医院，医院请外科会诊考虑存在膀胱阴道瘘，保留尿管持开，5月18日出院，出院后两周，患者至医院处给予拔除尿管，拔除后尿液不自主的于阴道流出，给患者的生理、心理带来较大创伤，严重影响了患者的生活质量。后于2015年12月30日在中山大学附属第一医院全麻下行膀胱阴道瘘修补术，术中见膀胱后壁中央输尿管脊上方1cm处可见一圆形瘘口，大小约0.8cm*0.8cm。正是由于医院在手术中操作不当，将患者膀胱误伤，才造成瘘口，引起膀胱阴道瘘。如果医院对于产科手术可能引起输尿管和膀胱损伤引起足够的重视，在手术时高度谨慎操作，则患者张丹丹术中膀胱后壁损伤完全可以避免，医院未尽到注意义务，也未尽到与其诊疗水平相应的诊疗义务，有过错。
3、违反诊疗规范，剖宫产术后未仔细检查相邻器官有无损伤，未及早进行修复，使患者丧失了修复的最佳时机。
输尿管或膀胱损伤后，如术中没及时发现，术后可引起尿外渗，形成阴道尿瘘，术中能够及时发现损伤的，当即进行修复是处理损伤的最好时机，因损伤组织尚无水肿、炎症及黏连，手术修复简单易行，术后恢复良好，并发症少。本案产妇在剖宫产手术时发现子宫下段偏左侧肌层断裂，可见一约4.5cm大小，破裂口处羊膜囊突出。此时更应高度注意可能因操作不慎将膀胱误伤，术后应仔细检查输尿管和膀胱，必要时适当游离输尿管，切开管壁探查管腔的通畅情况，或行膀胱充水试验，检查膀胱有无渗漏。正是由于医院对于子宫下段破裂者，手术后未注意仔细检查膀胱、输尿管、宫颈及阴道有无损伤，使患者膀胱阴道瘘未能及时修补，最后患者膀胱阴道瘘修补手术失败，迁延不愈的后果发生，医院明显有过错。因此患者术后膀胱阴道瘘的形成与医院手术操作损伤膀胱后壁有直接的因果关系。
4、如果医院能在剖宫产手术中能重视可能发生的损害，力求避免医源性损伤，一旦损伤做到术中发现术中处理，则产妇术后膀胱阴道瘘的后果完全可能避免。故医院的上述诊疗过错与产妇的损害后果之间存在直接的因果关系，应承担全部责任。
【医方辩解】
1、术前签订了手术知情同意书，其中有可能发生包括脏器损伤（包括膀胱损伤）的内容。2、患者发生膀胱阴道瘘原因很多，如疤痕子宫、子宫疤痕与膀胱壁粘连（剖宫产下推分离膀胱时可能造成膀胱壁钝性副损伤）、膀胱壁因子宫破裂局部水肿（术后容易并发膀胱壁穿孔）、胎头挤压膀胱壁阴道壁时间过长（常系膀胱阴道瘘的原因）等；术中操作已经非常注意避免膀胱损伤。3、术中未发生膀胱损伤及穿孔，其依据有：术中损伤膀胱不难被发现，膀胱损伤会有出血、导尿管会流出血尿等。术中术后均未发现膀胱壁损伤的表现（见膀胱壁水肿，未见膀胱壁出血。导尿管尿液清澈）；术后2天未见阴道明显流水等；均说明膀胱阴道瘘是术后膀胱阴道壁水肿并发穿孔所致，不是术中损伤膀胱阴道所致。4、术后第3天查房发现阴道流出较多液体，当时就考虑膀胱阴道瘘，请外科会诊，但已经超过立即手术修补的时机（因局部组织水肿严重不能进行手术修补）。
【鉴定分析】
根据委托方提供的现有资料及法医学临床检查，综合分析如下：
1、相关医学知识
对于前次剖宫产的孕妇临产，应仔细查清下列问题，以决定是否需要再次剖宫产或经阴道试产：①前次剖宫产的指征及距离这次妊娠的时间。②术式是古典式还是子宫下段横切口，是经腹膜外或是腹膜内子宫下段，有无附件手术。③术前术中术后有无感染。④产妇术后恢复经过及新生儿状况。若上次剖宫产非绝对剖宫产指征，手术顺利，经过良好，与此次妊娠相隔两年以上，此次又无其他病理因素和产科合并症，可考虑试产。在试产中应注意以下几点：①严密观察子宫收缩强度及额度，按时听胎心，注意每次宫缩时和宫缩后原切口处有无压痛、反跳痛和腹痛程度。②用产程图观察记录产程中每一节段的时限，如先露下降曲线异常或宫口开大速度迟缓或停滞，不应继续试产。③如出现宫缩乏力，忌用催产素。④B超检查可在产前和产程中随时探测宫壁疤痕过分变薄或出现静止破裂现象，不应继续试产。
产科范围内手术损伤泌尿器官多发生于子宫破裂后的抢救手术。外伤的原因有：①前次剖宫产的指证及距离这次妊娠的时间。②术式是古典式还是子宫下段横切口，是经腹膜外或是腹膜内子宫下段，有无附加手术。③术前术中术后有无感染。④产妇术后恢复经过及新生儿状况。若上次剖宫产非绝对剖宫产指证，手术顺利，经过良好，与此次妊娠相隔两年以上，此次又无其他病理因素和产科合并症，可考虑试产。在试产中应注意如下几点：①严密观察子宫收缩强度及频度，按时听胎心，注意每次宫缩时和宫缩后原切口处有无压痛、反跳痛和腹痛程度。②用产程图观察记录产程中每一节段的时限，如先露下降曲线异常或宫口开大速度迟缓或停滞，不应继续试产。③如出现宫缩乏力，忌用催产素。④B超检查可在产前和产程中随时探测宫壁瘢痕情况，如见宫壁瘢痕过分变薄或出现静止破裂现象，不应继续试产。
产科范围内手术损伤泌尿器官多发生于子宫破裂后的抢救手术。外伤的原因有：①妊娠末期子宫破裂94%破口在子宫下段，可发生阔韧带出血和血肿，手术中未能辨清解剖关系就匆忙止血。②妊娠期输尿管张力低，肥大无力，输尿管随过度扩张的子宫下段及宫颈阴道伸展等而发生移位。③子宫破裂后的血肿和血性浸润使膀胱和输尿管的边界不清等。④子宫破裂时即合并有膀胱破裂。⑤手术生疏，勉强将子宫切除。
2、医疗过程
根据病历记载和听证会医患双方陈述确定以下医疗过程：被鉴定人Z某2015-05-08（21:30）因“妊娠38+5周腹痛1小时”入住Y县医院妇产科，诊断“妊娠38+5周G2P1LOA先兆临产、疤痕子宫（2008年剖宫产）”。因有子宫破裂风险，于22:35-23:30在连硬外麻醉下行“子宫下段剖宫产术”。术中见：子宫下段偏左侧肌层断裂，见一约4.5cm大小的裂口处羊膜囊突出；子宫下段弧形切口，娩出一活女婴；连续褥式缝合子宫，探查无渗血，常规关腹，尿量100ml，尿色清。术后保留导尿，2015-05-10输液结束后拔除导尿管。2015-05-12上午阴道大量流出色清液体，请外科会诊，考虑膀胱阴道瘘，因局部组织水肿，给予抗炎、保留尿管和3个月后再行修补术处理，住院11天留置尿管出院。2015-12-25因“剖宫产后阴道大量流液7月”入住中山大学附属第一医院，诊断“膀胱阴道瘘”，2015-12-30在全麻下行“膀胱阴道瘘修补术”，住院14天留置导尿管出院。
3、医疗过错分析
根据以上医疗过程，对照相关医疗规范及医学知识分析认为，Y县医院对Z某的医疗行为存在以下过失：①剖宫产术中操作不当，未能辨清膀胱与子宫下段及阴道之间的解剖关系，造成膀胱和阴道损伤。②术中未仔细检查膀胱和阴道的损伤情况，使患者失去术中缝合修补上述损伤的时机。③术后未注意观察阴道流液情况，在阴道大量流液后才做进一步检查，诊断膀胱阴道瘘迟缓，使患者失去早期施行修补术治疗的时机。
4、因果关系分析
严格按照技术规范操作，剖宫产（包括瘢痕子宫剖宫产）致膀胱阴道瘘者罕见。如果医方不存在上述过失，Z某不存在膀胱阴道瘘的较大可能。膀胱阴道瘘一般均需要手术治疗。因此认为，医方的上述过失与Z某的膀胱阴道瘘及其相关后果之间存在因果关系。
但另一方面的情况也客观存在：一是Z某的疤痕子宫系自身疾病，再次足月妊娠存在发生子宫破裂的风险；二是子宫破裂病势凶险，关系母婴生命安全，医方给予急诊剖宫产处理正确。三是疤痕子宫往往合并子宫下段、阴道前壁与膀胱后壁之间致密粘连，局部解剖层次不清，组织分离困难，易发生难以觉察的损伤；术后因局部组织损伤、水肿、感染、坏死等易发生继发性膀胱阴道穿孔；术后两天在留置尿管、膀胱不充盈的情况下，隐形穿孔会无明显尿液经阴道流出；术后第三天拔除尿管，膀胱充盈，膀胱内压力增大，才表现出膀胱阴道瘘的症状；根据病程记载的情况分析认为，此种情况的可能性最大。因此认为，Z某的上述后果也与其自身疾病风险和医疗风险等因素相关。
根据以上情况分析认为，Z某的膀胱阴道瘘、手术修补治疗及其相关后果，既有医方过失方面的因素，也有其他方面的因素。以上两方面因素对上述后果的原因力程度（参与度）比较，医方过失因素为主要因素（起大部分作用），其他因素为风险性次要因素（起部分作用）。根据“伤病因果关系六分法评定原则”，评定医方过失对上述后果的参与度约为70%。
5、鉴定意见
Y县医院对Z某的医疗行为存在疤痕子宫剖宫产操作不当等过失。
Y县医院的上述过失与Z某的膀胱阴道瘘及其相关后果之间存在大部分因果关系，参与度约为70%。
【调解意见】
鉴于本案患者膀胱阴道瘘目前治疗仍未终结，尚存在后续治疗。故医患双方在法院主持下先就前期相关费用等达成调解意见，医方先期赔偿患方93000元，后续治疗等相关费用待实际发生后再行主张。