为什么直肠癌漏诊跟手术治疗无因果关系但医院仍然赔偿呢？
发布日期：2017-10-23 作者：李海律师
泰安医疗纠纷马律师告诉你：直肠癌的癌变发展过程目前教科书之中尚未见详细介绍，但《外科学》教科书指出，大肠癌时从细胞向癌变演进，从腺瘤——癌序列约经历10-15年。
从直肠癌的临床表现来看，直肠癌早期无明显症状。肿瘤破溃形成溃疡或感染时才出现。
医院诊疗时应当直肠指检及电子肛肠镜检查，并且应当对患者排便习惯、大便形状等详细记录。
法院审理查明：北京法源司法科学证据鉴定中心做出《司法鉴定意见书》，认为：1、审查送检病历资料，2013-O5-17郝×因肛门包块7年余于肛肠医院（普通合伙）门诊就诊，结合郝×病史、查体及电子肛肠镜检查结果，医院给予混合痔的初步诊断具有依据，给予痔疮外洗药、太宁栓、消痔膏等处理符合郝×病情需要。送检病历资料显示，2013-08-29郝×因大便带血半年余收住肿瘤医院，经CT，肠镜及病理学检查确诊为直肠癌、结肠息肉，于2013-09-03行腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术。2、该案的主要争议问题即2013-O5-17郝×于肛肠医院门诊就诊时是否存在直肠癌病情、郝×当时病情是否能给予明确诊断，以及从2013-O5-17至郝×于肿瘤医院检出直肠癌病情期间郝×直肠癌病情的发展程度。对于直肠癌的癌变发展过程目前教科书之中尚未见详细介绍，但《外科学》教科书指出，大肠癌时从细胞向癌变演进，从腺瘤——癌序列约经历10-15年，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段（正常上皮、增生微腺瘤、早期腺瘤、中期腺瘤、晚期腺瘤、癌、浸润转移）。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，临床上较常见，组织结构与结肠基本相同，上述癌症发展具有可参考性；且病理学上直肠癌大体分型亦与结肠癌基本相同，分为溃疡型、隆起型、浸润型三种类型。组织学上可分为腺癌、腺鳞癌及未分化癌。其扩散和转移途径有直接浸润、淋巴转移、血行转移及种植转移。癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.5-2年。淋巴转移是主要的扩散途径。癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝，也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。种植转移的机会较小。该例郝×2013-08-17CT检查显示，直肠中段左侧壁不规则增厚，最厚处约1.5cm，不均匀强化，局部可见溃疡形成，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙可见索条影，并可见骶前区、直肠周围间隙及直肠旁间隙多枚淋巴结转移，影像学诊断示直肠癌，考虑已侵犯至浆膜外，多发淋巴结应警惕转移；2013-08-29郝×入肿瘤医院时直肠指诊示直肠距肛门5cm左侧壁可触及一菜花样肿物，直径约2cm，表面不光滑，活动度可，退指指套染血；2013-09-03术中探查所见及术后病理显示，郝×尚未出现腹腔脏器及盆腔转移，但其肿瘤已浸透肌层达肠周脂肪，并可见多枚淋巴结转移，肿瘤分期达pT3N2，属于肿瘤晚期。郝×2013-O5-17于肛肠医院就诊至2013-08-17于肿瘤医院行CT检查提示直肠癌仅3个月。从上述大肠癌的演变过程来看，3个月时间大肠癌肿瘤难以从无发展至肿瘤晚期。此外，病历资料显示2013-O5-23郝×于肿瘤医院门诊行CEA检查提示增高（7.23ng/ml），癌胚抗原（CEA）是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，是消化道肿瘤的辅助诊断指标。该例郝×该项指标增高，提示此时（2013-O5-23）已存在消化道肿瘤的可能性。此外，从直肠癌的临床表现来看，直肠癌早期无明显症状。肿瘤破溃形成溃疡或感染时才出现症状。（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。（2）肠腔狭窄症状：肿瘤侵犯致肠管狭窄，初时大便变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。（3）肿瘤破溃感染症状：大便表面带血及乱液、甚至有脓血便。该例郝×2013-O5-17于肛肠医院就诊时病史记载郝×7年多前肛门口有包块，有时肿胀，稍疼，大便带少量鲜血，近一月余便血量增多。郝×有大便带血病史，特别是于近一月余出现便血量增多，按照《外科学》教科书及《临床诊疗指南外科学分册》要求，应当与直肠占位性病变相鉴别，因两者临床表现相似，也可同时发生。审查送检病历资料，肛肠医院对郝×进行直肠指检及电子肛肠镜检查符合诊疗规范，但肛肠医院病历中缺乏对郝×排便习惯、大便形状等记载，难以充分体现肛肠医院对郝×大便带血症状的鉴别诊断过程。结合郝×2013-O5-17已出现便血症状，且有近一月余便血增多情况，以及此后于肿瘤医院检查所见，综合上述大肠癌的演变发展过程，该次鉴定分析认为，该例郝×在2013-O5-17于肛肠医院处就诊时其直肠癌病情已存在。且具有浸润肌层深部的高度可能性，肛肠医院在郝×2013-O5-17就诊时未能予以检出，存在漏诊的医疗过错。需说明的是，郝×2013-O5-17于肛肠医院为门诊就诊行为，肛肠医院嘱郝×随时就诊。而郝×此后至肿瘤医院再次就诊的3个月期间，若能结合自身治疗及临床症状改善情况及时就诊，对早期发现直肠癌病情可具有积极作用。3、关于郝×直肠癌的治疗问题。《外科学》教科书指出，手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。从外科治疗的立场，临床上将直肠癌分为低位直肠癌、中位直肠癌和高位直肠癌，这种分类方法对直肠癌根治手术方式选择有重要参考价值。该案郝×临床检查直肠距肛门5cm处触及菜花状肿物，肿瘤医院采取经腹直肠癌切除术（又称为直肠低位前切除术、Dixon手术），该术式是目前应用最多的直肠癌根治术。根据临床医学实践和肿瘤发展的过程，该案郝×于2013-O5-17时期癌症病情已达晚期程度，同样具有淋巴结转移的可能性。因此，即使未发生漏诊而得以诊断，在外科术式的选择上仍以目前临床应用最多的经腹直肠癌切除术为主，且根据《外科学》教科书以及临床诊疗规范的要求，辅以化疗或放化疗。故该次鉴定认为肛肠医院（普通合伙）漏诊的过错与郝×最后确诊采取的手术治疗方案选择无因果关系。但另一方面，郝×经外院手术治疗后经病理检查证实存在腹腔淋巴结转移。诚然，淋巴结转移与直肠癌发展至晚期阶段有关，但漏诊三个月时间对于淋巴结转移的程度具有一定的不利影响，也即在手术后的化疗方面具有一定的影响作用。综上所述，肛肠医院（普通合伙）在对郝×的诊疗过程中，给予混合痔的临床诊断及处置符合诊疗规范。参考大肠癌的演变发展过程以及直肠癌发展转移的医学特点，结合郝×于肛肠医院就诊时所述病史及肿瘤医院检查、治疗所见，郝×在2013-O5-17于肛肠医院处就诊时其直肠癌病情已存在，且具有浸润肌层深部的高度可能性。肛肠医院未能结合郝×病史予以进一步鉴别诊断，对郝×直肠癌病情存在漏诊的过错。就郝×直肠癌病情而言，肛肠医院漏诊的过错与郝×最后确诊采取的手术治疗方案选择无因果关系，但对于郝×癌症细胞淋巴结转移的程度具有一定的不利影响，也即在手术后的化疗方面具有一定的影响作用。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；该次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。该案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）综合大肠癌的演变发展过程，该例郝×在2013-O5-17于肛肠医院处就诊时其直肠癌病情已存在，且具有浸润肌层深部的高度可能性；（2）肛肠医院在郝×直肠癌诊断方面存在漏诊的过错；（3）郝×2013-O5-17于肛肠医院处为门诊就诊行为，此后若能结合自身治疗及临床症状改善情况及时复诊或到其他医院进行系统检查，对早期发现育肠癌病情可具有积极作用；（4）就郝×直肠癌病情，即使于肛肠医院就诊时未发生漏诊而得以诊断，在外科术式的选择上仍以经腹直肠癌切除术为主并术后辅以化疗或放化疗；（5）医院的医疗过错对郝×手术治疗方案的选择无影响，但对于腹腔淋巴结转移的程度，也即在手术后的化疗方面具有一定的影响作用；（6）医院相应的医疗水准因素。基于以上因素的分析，该次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人癌症细胞淋巴结转移的程度，即在手术后化疗方面的影响程度，从法医学立场分析介于轻微-次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
医疗费，郝×提交的医疗保险医疗费用报销单未显示医疗费用明细，但对照郝×提交的病历材料可知，其中2013年8月29日至9月11日系郝×在肿瘤医院住院手术期间，郝×未举证表明该期间发生的费用与化疗相关，该院不予支持；至于2013年9月23日当天、2014年2月25日当天和2015年8月19日至2015年9月14日三段期间内发生的医疗费，现既无明细也无病历予以佐证，该院暂难以支持，郝×可待进一步取证后另行主。
本院认为：对于医疗费用问题，郝×提供医疗保险医疗费用报销单，一审法院结合鉴定意见认定该费用系化疗所支出，对其中部分合理费用予以支持并无不当，就赔偿数额问题，肛肠医院作为侵权人应当承担郝×所遭受的因医院诊疗过错相应的损失，该赔偿责任不应由医疗保险予以补偿，故肛肠医院主张应将医疗保险赔偿部分予以撤销，理由不足，本院不予支持。对于非乙类检查自付和非乙类药品自付费用是属于治疗期间产生的费用，肛肠医院主张该两项费用不是必要费用，但对此没有提供相应证据，且肛肠医院该项主张与郝×个人所患疾病严重程度与治疗需要不符，综上，一审判决处理结果并无不当，应予维持。
从直肠癌的临床表现来看，直肠癌早期无明显症状。肿瘤破溃形成溃疡或感染时才出现。
医院诊疗时应当直肠指检及电子肛肠镜检查，并且应当对患者排便习惯、大便形状等详细记录。
法院审理查明：北京法源司法科学证据鉴定中心做出《司法鉴定意见书》，认为：1、审查送检病历资料，2013-O5-17郝×因肛门包块7年余于肛肠医院（普通合伙）门诊就诊，结合郝×病史、查体及电子肛肠镜检查结果，医院给予混合痔的初步诊断具有依据，给予痔疮外洗药、太宁栓、消痔膏等处理符合郝×病情需要。送检病历资料显示，2013-08-29郝×因大便带血半年余收住肿瘤医院，经CT，肠镜及病理学检查确诊为直肠癌、结肠息肉，于2013-09-03行腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术。2、该案的主要争议问题即2013-O5-17郝×于肛肠医院门诊就诊时是否存在直肠癌病情、郝×当时病情是否能给予明确诊断，以及从2013-O5-17至郝×于肿瘤医院检出直肠癌病情期间郝×直肠癌病情的发展程度。对于直肠癌的癌变发展过程目前教科书之中尚未见详细介绍，但《外科学》教科书指出，大肠癌时从细胞向癌变演进，从腺瘤——癌序列约经历10-15年，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段（正常上皮、增生微腺瘤、早期腺瘤、中期腺瘤、晚期腺瘤、癌、浸润转移）。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，临床上较常见，组织结构与结肠基本相同，上述癌症发展具有可参考性；且病理学上直肠癌大体分型亦与结肠癌基本相同，分为溃疡型、隆起型、浸润型三种类型。组织学上可分为腺癌、腺鳞癌及未分化癌。其扩散和转移途径有直接浸润、淋巴转移、血行转移及种植转移。癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.5-2年。淋巴转移是主要的扩散途径。癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝，也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。种植转移的机会较小。该例郝×2013-08-17CT检查显示，直肠中段左侧壁不规则增厚，最厚处约1.5cm，不均匀强化，局部可见溃疡形成，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙可见索条影，并可见骶前区、直肠周围间隙及直肠旁间隙多枚淋巴结转移，影像学诊断示直肠癌，考虑已侵犯至浆膜外，多发淋巴结应警惕转移；2013-08-29郝×入肿瘤医院时直肠指诊示直肠距肛门5cm左侧壁可触及一菜花样肿物，直径约2cm，表面不光滑，活动度可，退指指套染血；2013-09-03术中探查所见及术后病理显示，郝×尚未出现腹腔脏器及盆腔转移，但其肿瘤已浸透肌层达肠周脂肪，并可见多枚淋巴结转移，肿瘤分期达pT3N2，属于肿瘤晚期。郝×2013-O5-17于肛肠医院就诊至2013-08-17于肿瘤医院行CT检查提示直肠癌仅3个月。从上述大肠癌的演变过程来看，3个月时间大肠癌肿瘤难以从无发展至肿瘤晚期。此外，病历资料显示2013-O5-23郝×于肿瘤医院门诊行CEA检查提示增高（7.23ng/ml），癌胚抗原（CEA）是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，是消化道肿瘤的辅助诊断指标。该例郝×该项指标增高，提示此时（2013-O5-23）已存在消化道肿瘤的可能性。此外，从直肠癌的临床表现来看，直肠癌早期无明显症状。肿瘤破溃形成溃疡或感染时才出现症状。（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。（2）肠腔狭窄症状：肿瘤侵犯致肠管狭窄，初时大便变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。（3）肿瘤破溃感染症状：大便表面带血及乱液、甚至有脓血便。该例郝×2013-O5-17于肛肠医院就诊时病史记载郝×7年多前肛门口有包块，有时肿胀，稍疼，大便带少量鲜血，近一月余便血量增多。郝×有大便带血病史，特别是于近一月余出现便血量增多，按照《外科学》教科书及《临床诊疗指南外科学分册》要求，应当与直肠占位性病变相鉴别，因两者临床表现相似，也可同时发生。审查送检病历资料，肛肠医院对郝×进行直肠指检及电子肛肠镜检查符合诊疗规范，但肛肠医院病历中缺乏对郝×排便习惯、大便形状等记载，难以充分体现肛肠医院对郝×大便带血症状的鉴别诊断过程。结合郝×2013-O5-17已出现便血症状，且有近一月余便血增多情况，以及此后于肿瘤医院检查所见，综合上述大肠癌的演变发展过程，该次鉴定分析认为，该例郝×在2013-O5-17于肛肠医院处就诊时其直肠癌病情已存在。且具有浸润肌层深部的高度可能性，肛肠医院在郝×2013-O5-17就诊时未能予以检出，存在漏诊的医疗过错。需说明的是，郝×2013-O5-17于肛肠医院为门诊就诊行为，肛肠医院嘱郝×随时就诊。而郝×此后至肿瘤医院再次就诊的3个月期间，若能结合自身治疗及临床症状改善情况及时就诊，对早期发现直肠癌病情可具有积极作用。3、关于郝×直肠癌的治疗问题。《外科学》教科书指出，手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。从外科治疗的立场，临床上将直肠癌分为低位直肠癌、中位直肠癌和高位直肠癌，这种分类方法对直肠癌根治手术方式选择有重要参考价值。该案郝×临床检查直肠距肛门5cm处触及菜花状肿物，肿瘤医院采取经腹直肠癌切除术（又称为直肠低位前切除术、Dixon手术），该术式是目前应用最多的直肠癌根治术。根据临床医学实践和肿瘤发展的过程，该案郝×于2013-O5-17时期癌症病情已达晚期程度，同样具有淋巴结转移的可能性。因此，即使未发生漏诊而得以诊断，在外科术式的选择上仍以目前临床应用最多的经腹直肠癌切除术为主，且根据《外科学》教科书以及临床诊疗规范的要求，辅以化疗或放化疗。故该次鉴定认为肛肠医院（普通合伙）漏诊的过错与郝×最后确诊采取的手术治疗方案选择无因果关系。但另一方面，郝×经外院手术治疗后经病理检查证实存在腹腔淋巴结转移。诚然，淋巴结转移与直肠癌发展至晚期阶段有关，但漏诊三个月时间对于淋巴结转移的程度具有一定的不利影响，也即在手术后的化疗方面具有一定的影响作用。综上所述，肛肠医院（普通合伙）在对郝×的诊疗过程中，给予混合痔的临床诊断及处置符合诊疗规范。参考大肠癌的演变发展过程以及直肠癌发展转移的医学特点，结合郝×于肛肠医院就诊时所述病史及肿瘤医院检查、治疗所见，郝×在2013-O5-17于肛肠医院处就诊时其直肠癌病情已存在，且具有浸润肌层深部的高度可能性。肛肠医院未能结合郝×病史予以进一步鉴别诊断，对郝×直肠癌病情存在漏诊的过错。就郝×直肠癌病情而言，肛肠医院漏诊的过错与郝×最后确诊采取的手术治疗方案选择无因果关系，但对于郝×癌症细胞淋巴结转移的程度具有一定的不利影响，也即在手术后的化疗方面具有一定的影响作用。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；该次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。该案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）综合大肠癌的演变发展过程，该例郝×在2013-O5-17于肛肠医院处就诊时其直肠癌病情已存在，且具有浸润肌层深部的高度可能性；（2）肛肠医院在郝×直肠癌诊断方面存在漏诊的过错；（3）郝×2013-O5-17于肛肠医院处为门诊就诊行为，此后若能结合自身治疗及临床症状改善情况及时复诊或到其他医院进行系统检查，对早期发现育肠癌病情可具有积极作用；（4）就郝×直肠癌病情，即使于肛肠医院就诊时未发生漏诊而得以诊断，在外科术式的选择上仍以经腹直肠癌切除术为主并术后辅以化疗或放化疗；（5）医院的医疗过错对郝×手术治疗方案的选择无影响，但对于腹腔淋巴结转移的程度，也即在手术后的化疗方面具有一定的影响作用；（6）医院相应的医疗水准因素。基于以上因素的分析，该次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人癌症细胞淋巴结转移的程度，即在手术后化疗方面的影响程度，从法医学立场分析介于轻微-次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
医疗费，郝×提交的医疗保险医疗费用报销单未显示医疗费用明细，但对照郝×提交的病历材料可知，其中2013年8月29日至9月11日系郝×在肿瘤医院住院手术期间，郝×未举证表明该期间发生的费用与化疗相关，该院不予支持；至于2013年9月23日当天、2014年2月25日当天和2015年8月19日至2015年9月14日三段期间内发生的医疗费，现既无明细也无病历予以佐证，该院暂难以支持，郝×可待进一步取证后另行主。
本院认为：对于医疗费用问题，郝×提供医疗保险医疗费用报销单，一审法院结合鉴定意见认定该费用系化疗所支出，对其中部分合理费用予以支持并无不当，就赔偿数额问题，肛肠医院作为侵权人应当承担郝×所遭受的因医院诊疗过错相应的损失，该赔偿责任不应由医疗保险予以补偿，故肛肠医院主张应将医疗保险赔偿部分予以撤销，理由不足，本院不予支持。对于非乙类检查自付和非乙类药品自付费用是属于治疗期间产生的费用，肛肠医院主张该两项费用不是必要费用，但对此没有提供相应证据，且肛肠医院该项主张与郝×个人所患疾病严重程度与治疗需要不符，综上，一审判决处理结果并无不当，应予维持。
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