产后大出血切除“子宫”，医院担主要责任
产后大出血切除“子宫”，医院担主要责任
云南天外天律师事务所 刘荣广
摘要：马女士怀孕后分娩前，被昆明某某民营医院的一则广告吸引，广告内容大概是产妇到该院分娩，能享受到其他医院无法享受的高质量服务，马女士与爱人商量后决定在该院分娩。而分娩过程中在没有没显的助产指征的情况下，医院行“阴道负压吸引助产”，孩子娩出后，出现了产后大出血，医院将产妇子宫切除，产妇出院后以医院提供的医疗服务存在过错为由，与医院沟通处理，在协商无果后委托本律师团队维权，经过长大三年的艰苦维权，法院终判医院承担主要责任，并判医院赔偿马女士42万元。
【就诊经过】
产妇马女士于2013年10月5日5时因“停经39+6周，不规律腹阵痛伴见红1小时余，于2013年10月5日5时10分入住昆明某某医院。入院诊断：1、G6P1孕39+6周，ROA，先兆临产；2、胎膜早破？医院拟定给予产妇马女士阴道试产，2013年10月5日09:40产妇马女士宫口扩张3cm，S-3，宫缩不规律，医院给予缩宫素2.5u静滴，当日10:00时马女士出现规律宫缩，11:00时给予人工破膜，15:30时宫口全开，S-0，16:04时医院在无明确阴道助产指征的情况下，擅自采用了阴道负压吸引助产分娩一活男婴。产后患者出血量达4000ml以上。考虑产妇产后子宫收缩乏力，产后出血，失血性休克，未按照产后出血处理指南进行规范处理，17:35时直接为产妇行子宫次全切除术。术后给予抗感染、补充血容量等治疗，产妇病情好转，2013年10月16日医院停止给产妇用药及治疗，在产妇多方催促用药未果前提下，产妇于2013年10月30日被迫出院。
【医疗事故鉴定】
产妇出院后，意识到本次子宫切除可能是医院的医疗过错行为所致，遂找到医院封存病历，病历封存后多次找到医院沟通协商赔偿事宜，但医院坚持认为自己的医疗行为符合医疗规范，没有任何过错，并告知如果要获得赔偿必须通过第三方鉴定后才能明确，无奈之下患方只好听从医院的意思，共同委托昆明医学会进行医疗事故鉴定，经鉴定医院在无明确阴道助产指征的情况下，擅自采取了阴道负压吸引助产；同时在患者出现产后出血时，未按照产后出血处理指南进行规范处理，直接行子宫次全切术，严重违反了诊疗常规。本病例属于三级丙等医疗事故，医院承担主要责任。医疗事故作出后，昆明某某医院对鉴定结论不服，向云南省医学会申请了再次鉴定，经过再次鉴定后，云南省医学会改变了昆明市医学会的鉴定结论，结论为本病例属于三级丙等医疗事故，医院承担次要责任，但该结论对患方更为不利。
患方在拿到云南省医学会的鉴定书后，虽对该鉴定书结论不服，同时希望按主要责任与医院沟通协商处理，但医院根本就不买账，在走投无路的时候想到委托律师帮助维权，通过多方打听找到本专业医疗纠纷维权律师团队，希望能通过律师推翻云南省医学会的鉴定。但对于律师来讲，患者及家属的愿望实现起来并不容易，主要的原因是省级医学会的再次鉴定，类似于上级法院的终审判决生效判决书，如果按老路子来走，基本行不通，只有换一个思路才可能有希望。作为律师在当时也如实将可能出现的情况向患方告知，扭转乾坤的唯一途径向法院提起诉讼，在起诉的时依据《中华人民共和国侵权责任法》申请进行医疗过错司法鉴定，但能不能启动鉴定，决定权在人民法院。而患者及家属在别无他法的情况下，认为我们律师给出的意见值得一试，遂委托本律师团队代理本案。
【起诉及医疗过错鉴定】
本律师团队接受了患方的委托后，也偿试着与医院进行了几次沟通，但医院坚持只能以次要责任计算相关赔偿，双方就赔偿问题始终未能达到一致意见。律师只好代理患方将本案诉致人民法院，同时向法院提起了《医疗过错司法鉴定申请》，法院收到患方的鉴定申请审查后，同意了患方医疗过错司法鉴定申请，并依法委托了昆明某某司法鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定过错中本律师团队代理患者，向鉴定中心作了如下陈述：
（一）、医方对患者产检、入院后及分娩过程中对患者已存在的一些高危因素未引起足够重视，误诊胎儿系巨大儿的事实，致使分娩方式选择失当，导致患者产后大出血。
（二）、医方在产妇没有明确胎头吸引助产指征，也未让患方签署“胎吸助产知情同意书”的前提下，擅自为产妇行胎头负压吸引助产，存在明显过错。
（三）、患者产后出现大出血等危急情况时，医方并未首先给予产后出血常规处理，而是直接为患者行子宫次全切除术，该行为严重违反医疗常规。
（四）、医方《手术记录》所记载的手术时间与实事不符，且与《术中医嘱执行情况（二）》、《一般患者护理记录单》、《危重患者护理记录单》等病历的相关记录相互矛盾。
（五）、产妇已经分娩26分钟后医生才下达难产接生“胎头吸引术+会阴侧切术”等的医嘱；同时患者还在手术，医方却提前3小时对患者进行“全麻插管术后护理常规及经腹子宫次全切除术后护理”。
（六）、医方在为患者提供医疗服务的过程中，部分诊疗医生、护士、检验人员可能涉嫌无证行医；法院也明确表示根据鉴定的需要，鉴定机构可以要求医方提交医护人员的相关资质证书，以备作出客观、公正的鉴定。
（七）、危重患者护理记录单第“11页”的护士签名“王某”的笔迹与其他“王某”签名笔迹并非同一人所签，医方护士存在代签名行为的过错。
（八）、医方在病历书写方面还存在以下违反《病历书写基本规范》规定的行为，鉴定专家应引起重视。
（具体陈述内容：略）
根据上述陈述内容，该鉴定机构鉴定分析说明：1、昆明某某医院在提供医疗服务过程中存在过错，无明确的阴道助产指征且未签胎头吸引助产同意书，产后出血时未按照产后出血处理指南进行规范处理，直至出现失血性休克危及生命，直接行子宫次全切除术，以及病例书写、记录不完善；2、患者系经产妇、多次人流、胎儿为巨大儿，自身存在产后出血的高危因素。最终鉴定意见为：1、医院在为产妇提供的诊疗行为存在过错；2、过错与损害后果之间存在因果关系，医方承担主要责任；3.建议参与度为75%；4、受检人的伤残程度达七（柒）级。
【法院裁决】
法院审理后认为根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此规定，医疗机构对患者实施诊疗过程中存在过错，其且过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的，应承担侵权赔偿责任。本案中针对医疗机构在对马女士提供医疗服务过程中是否存在过错以及过错与马女士子宫切除的损害后果之间是否存在因果关系的问题，经患方申请，法院委托鉴定机构对本案进行了医疗过错司法鉴定。经过质证，鉴定意见及鉴定人的陈述法院予以采信，法院以昆明某某司法鉴定中心出具的鉴定意见书作为认定医院是否该承担责任及承担比例的评判依据。根据鉴定意见书的分析及结论，医院与马女士提供医疗服务过程中存在以下过错：1、昆明某某医院在提供医疗服务过程中存在过错，无明确的阴道助产指征且未签胎头吸引助产同意书；2、产后出血时未按照产后出血处理指南进行规范处理，直至出现失血性休克危及生命，直接行子宫次全切除术，以；3、病例书写、记录不完善。此过错与马女士的损害后果之间存在因果关系。故医院应当承担相应的民事赔偿责任。法院根据医院的过错程序，综合考虑本案案情，确认由医院承担75%的赔偿责任。并最终判决医院赔偿马女士42万元。
【律师论案】
本案作患方首先解决的是维权思路的问题，本案实际上在律师介入前，整个案的脉络已基本定型，只是双方无法就赔偿问题答成一致意见，因为虽然云南省医学会的鉴定患方无法接受，但实际中对于省医学会的再次鉴定就类似于二审判决书，属生效终审判决，要想推翻或该变省医学会的医疗事故鉴定书的鉴定结论谈何容易。而改变这一结论的唯一途径是向法院起诉过程中不将医疗事故鉴定书作为证据提交，而另辟蹊径直接申请《医疗过错司法鉴定》，但司法鉴定能否启动决定权在法院，因此说服法官就显得尤为重要。本案中律师说服务法官的过程比想像中的要艰难（具体过程：略），但还是启动了司法鉴定。
接下来一个重要的问题是，当三个鉴定同时存在且都具有合法性的情况下，到底以哪个鉴定作为法院定案的依据的问题，在这个问题上因为鉴定是法院主持下启动的，最终法院以此作为裁判案件的可能相对较大，但反过来司法鉴定也存在对患方来讲更不利的可能时该如何应对（具体应对方案：略）。
总体上来讲，本案在患方走投无路的情况下，选择专业委帮助维权是明智之举，而整个案件的启动、推进过错和诉前设想最佳方案基本一致，这也充分体现了专业律师在医疗纠纷案件中的作用，而在专业性极强的医疗纠纷案件中，思路和方案往往决定了案件的最终走向。
