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购买人身疾病保险,隐瞒病史投保两年后是否可依据不抗辩权主张理赔
发布日期:2017-06-14    作者:崔新江律师
一、什么是“不可抗辩条款”
“不可抗辩条款”又称不否定条款、不可争条款,系指投保人故意隐匿或因过失遗漏而不如实履行告知义务,即使其后果足以变更或减少保险公司对危险的估计,但保险合同生效满一定期限(一般为2年)以后,保险公司不得据此解除合同保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。两年不可抗辩条款出现在新《保险法》的第十六条。
“不可抗辩条款”的设立是为了防止保险公司滥用合同解除权,有效保护被保险人长期利益,此规则对于长期人寿保险合同项下的被保险人利益的保护具有重大意义。
  从国际保险业来看,“不可抗辩条款”已成为寿险合同的固定条款。《保险法》“不可抗辩条款”第十六条规定:投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
    《保险法》未规定“不可抗辩条款”的适用例外。在美国,如果被保险人没有缴纳保险费,则不能适用“不可抗辩条款”,国外“不可抗辩条款”还有很多方面的例外,如:承保范围之争不适用不可抗辩条款;保险合同不成立不适用不可抗辩条款;特别严重之欺诈不适用不可抗辩条款;未满足保险人提出之某些条件不适用不可抗辩条款等,而我国的《保险法》却没有此规定。
要想让保单一直处于合法生效中,必须符合两点基础:
    1.投保时如实告知,绝无隐瞒病史
    2.续期保费在宽限期内按时缴费,没有中止或失效。否则会有极大的理赔风险!
如何做到如实告知
    保险合同是最具契约精神的诚信合同,由于涉及高额的赔偿金,为了防范逆选择的道德风险,杜绝投保人通过隐瞒、欺诈等行为获取不正当利益,消费者必须严格履行如实告知的义务。
三、如实告知的内容
    这类信息的普遍特征是:会影响到保险公司做出保不保、要不要加保费或增加除外责任的决定,只要符合此类标准的,都应该如实回答。
    通常进行如实告知的形式多是填写健康情况告知书,加上保险公司代理人的口头询问,超出问卷范围内容或者保险公司未进行询问,未要求如实告知的,或投保人自己都不知道的情况,之后发生保险事故,不能以此为理由拒赔。
    为了限制保险公司扩大如实告知的范围,法律还规定了,如果在告知书里遇到“有无其他疾病”“你是否有其他可能影响投保人承保和费率厘定等判断的问题”这类概括性问题,投保人对答案不确定,保险公司也不能就这种问题作为之后拒赔的理由。
    投保时,健康询问的问卷需要如实填写,只要是合同标明需要告知的,都应照实回答,小病小痛保险公司问到就要答,不要有侥幸心理,如日后发生保险事故,即使未必和你隐瞒的小病有关系,也会引来不少不必要的纠纷。
四、不实告知的后果
    由于个案不同,需要结合具体案例去判定,在两年内被保险公司发现不实告知的,通常首先会判定投保人的意图,是故意还是过失,如果是无心之过,保险公司可以解除合同,不予赔偿,并退回已缴纳的保费;如果是蓄意隐瞒重要情况,保险公司除了有权解除合同,拒绝赔偿以外,还可以拒绝退回保费,一时的“恶念”,可能会人财两失哦!
    通常情况下,只要合同成立超过2年,保险公司就不得以不实告知为理由解除合同,法院一般会尽量保持双方利益平衡,一定程度上对保险公司合同解除权进行了限制。
    但是两年之后是不是一定能赔?”在这一点,不少人认为只要撑过两年再申请理赔,就没问题,这更被很多人视为“理赔技巧”,但却是有失偏颇。
    1.投保前,保险事故已发生,两年后理赔,保险公司可拒赔解约
    如果投保前,你明知已经生病,保险事故已经发生,还蓄意隐瞒的,此时再订立保险合同应该是无效的,以不可抗辩条款,两年之后申请赔偿,法院不会支持。
    2.投保后,两年内出险,两年后理赔,保险公司也可拒赔解约
    如果在投保后的两年内出险,有意拖至两年之后理赔,保险公司有足够证据证明投保人恶意隐瞒事实,甚至资料造假的,保险公司仍可能解除合同。
    根据法律规定,投保人、被保险人或受益人在发生保险事故时,有及时通知保险公司的义务,刻意不通知,利用不可抗辩获得不当赔付,在法律实践中,可能并不会受到法院支持。
    两年不可抗辩条例的出现,在很大程度上保护了消费者的权益,但是绝不应该成为鼓励消费者不实告知钻空子的理由。
    如果未如实告知的事项是导致保险事故发生的主因(比方说投保时隐瞒了糖尿病史,投保后两年确诊了重大疾病的“I型糖尿病”并申请理赔),理赔金额又特别大,即便过了两年,保险公司也可能去抗辩。
另外,如果保险公司发现越来越多的不实告知行为,未来一定会想办法增加核保要求和投保限制。这种有点类似“冤冤相报”恶性循环,归根结底还是不利于消费者的。
所以消费者们在用好两年不可抗辩条例保护自己合法权益的同时,也要在投保时尽到如实告知的义务。
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