事故时间： 年 月 日 时
事故地点： 市 路
当事人情况：
张三（行人）：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式
李四（驾驶员）：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式
事故经过：
何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果（后果应尽量描述详细）。双方各自承担多少责任。（详情见 公交认字（200 ）第 号）
经调解协商，双方共同达成如下协议：
因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少（具体数额看本网站赔偿数额计算方法），由李四于何时前一次性赔偿张三。
当事人签字：
年 月 日
