医生模仿患方签名被判赔偿20万元
医生模仿患方签名被判赔偿20万元
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
摘要：王某某因病到某某部队医院治疗，该院门诊以“左肾积水”收住院，经过完善相关检查后，医院为王某某行“左侧输尿管镜下钬激光碎石取石术”，术后患者疾病并未治愈，王某某又先后三次在该院行手术治疗，而且经过几次手术后王某某的肾功能受到了严重损害。此后，王某某委托律师将某某部队医院诉到人民法院，诉讼过程中确认“病危通知书”及耗材使用同意书系医院的医生模仿王某某及家属签名，最终法院据此判决医院承担40%即20万元的赔偿责任。
【诊疗过程】
2013年11月12日，患者王某某因“半月前无明显诱因出现反复左侧腰腹痛，呈阵发性绞痛”到某某部队医院门诊就诊，B超示：左肾积水，左输尿管结石。11月13日王某某入住该院泌尿外科，初步诊断为：左输尿管结石伴左肾积水。11月14日该院对王某某全麻下行左侧输尿管镜下钬激光碎石取石术，术中进镜约20cm，可见结石嵌顿，伸入钬激光光纤，调整激光能量，将结石粉碎，探查至肾盂，未见结石及输尿管狭窄，在输尿管内置入输尿管支架管。2013年11月18日王某某出院，出院诊断为：1、左输尿管结石；2、左肾积水。出院医嘱为：1、注意休息，多饮水，避免剧烈运动； 2、定期复查，1月后拔输尿管支架；3、门诊随访。在此次治疗的病历中，有一份自费耗材（即费用超出医保承担范围）告知书，载明：新技术、新业务中很多需要借助基本医疗保险范围以外的新材料和药物，如经尿道钬激光手术可以用微创手术代替开放性手术，输尿管支架管置入可以在术中有效保护输尿管以避免术后输尿管狭窄。自费耗材主要有球囊，输尿管支架管，输尿管内支架管，钬激光光纤，如果患者使用上述自费耗材，且愿意自费支付上述耗材费用，签字同意。该份告知书上王某某的签字并非其本人所签。
2014年1月2日，王某某因“一周前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，为持续性绞痛”入住某某部队医院泌尿外科。B超示：左输尿管上段结石并扩张伴左肾积水，左肾多发结石。当天，该院对王某某在全麻下行左侧输尿管镜下钬激光碎石取石术、中转开放手术：左输尿管切开取石术、左侧输尿管内支架管置入术，术中进境15cm,再见输尿管管腔狭窄，更换细输尿管管镜，进境至输尿管上段，可见结石嵌顿，输尿管壁炎性水肿，输尿管镜不能继续进入，为防止损伤输尿管并取净结石，与患者家属沟通并签字后中转开放手术。王某某取右侧卧位，切口位于右侧第12肋下缘，长约12cm,……见输尿管后用8号红尿管将输尿管向上提起，可见输尿管于肾盂交接处有炎性组织包块覆着，将炎性包块与输尿管分离后，在输尿管上做长约2cm切口，手取石钳取出数粒小碎结石，在输尿管内置架管。2014年1月12日王某某出院，出院诊断为左输尿管结石伴左肾积水。出院医嘱为：1、注意休息； 多饮水，避免剧烈运动； 2、定期复查，6周返院拔管；3、门诊随诊。在此次治疗病历中，仍有一份自费耗材告知书，所记载的内容与第一次住院期间的“自费耗材告知书”内容基本一致。该份告知书上王某某的签字并非其本人所签。
2014年3月5日原告因“输尿管切开取石术后2月余，尿频、尿急、尿痛1周”第三次住该院泌尿外科。B超示：1、左肾积水；2、右输尿管支架管留置状态。当日，该院为原告在全麻下行左侧输尿管镜下支架管取出术、左侧输尿管支架管留置，术中见尿道无明显异常，膀胱内粘膜见有充血水肿，左侧输尿管开口正常，往上约5cm可见狭窄段，输尿管镜不能顺利进入，使用球囊扩张后，输尿管镜也不能进入，其上可见输尿管支架管留置，伸入异物钳后，因冲洗不畅，视野不清，输尿管支架管不能顺利取出。更换细输尿管镜，顺利通过狭窄处，可见输尿管支架管，使用套石篮套住输尿管支架管下段，将支架管取出。继续进镜，探查致输尿管上段，可见手术部位处输尿管粘膜充血水肿，为防止输尿管狭窄，再次在输尿管内植入输尿管支架，留置尿管。2014年3月7日出院。在此次治疗病历中，仍有一份自费耗材告知书，所记载的内容与前两次间的“自费耗材告知书”内容基本一致。该份告知书上王某某的签字并非其本人所签。
2014年7月9日，王某某因“左腰腹部疼痛1周”第四次入住该院泌尿我科，B超示:左肾积水、左输尿管上段扩张。KUB+TVP检查示:左肾不显影。初步诊断为：1、泌尿系统感染；2、肾绞痛；3、左肾积水；4、左输尿管狭窄。2014年7月21日，医院对王某某在全麻下行左输尿管逆行插管、输尿管狭窄探查、狭窄切除、输尿管内支架管植入术，术中见输尿管扩张下方管腔明显变细，狭窄段约1cm,有炎性组织包块覆着，将炎性包块与输尿管分离后，将狭窄段分离并切除，在输尿管内置入输尿管内支架管，行输尿管端端吻合。2014年8月4日王某某出院。
同时，该院先后于2013年11月14日、2014年1月2日、2014年3月5日、2014年7月21日出具病危通知书，内容包括记载王某某病情的临床诊断及病情预后，并记载患者本人或亲属已知患者目前病危的程度以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。上述病危通知书上患者的亲属签字并非王某某亲属所签。
【诉讼经过】
经过四次的住院治疗后，王某某意识到连续多次治疗出现结石没取干净、输尿管狭窄、肾功能受损等可能与医院的治疗行为有关，医院可能存在过错，遂委托律师将本案诉至人民法院。起诉前在律师的引导下，王某某委托司法中心对伤残等级及丧失劳动能力的程度进行鉴定，经鉴定：王某某左输尿管狭窄，右侧肾小球滤过功能代偿性增高达七级伤残，为部分劳动能力丧失。损害后果确定以后，患方将本案诉至某某区人民法院，并主张由某某部队医院赔偿50万余元。在诉讼有过程中由患方向法院提出医疗损害鉴定申请，申请就某某部队医院为王某某提供的诊诊疗行为是否存在过错、因果关系及责任大小进行鉴定。
但根据医疗纠纷案件的鉴定要求，在委托鉴定之前由法院组织医患双方就送检材料即患者就诊的病历进行质证。在病历质证过程中，作为王某某的代理律师主要针对四次住院治疗期间的病危通知书及三份自费耗材告知书充分发表意见，某某部队医院的医务人员当庭承认，以上病历中患者及家属的签名系医务人员模仿所签，并如实的记入笔录。随后法院依法委托至昆明某某大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该中心以患方认为病历不真实为由退鉴；委托被退回后法院又另行委托到云南某某司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心仍以患方认为病历不真实为由退回鉴定。
【法院裁决】
在经两次退鉴定，鉴定无法做出后，法院公开对本案进行公开审理后认为：本案王某某以医疗过错向某某部队医院主张赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系。本案中，由于病历中的四份病危通知书和三份自费耗材告知书均不是王某某或其代理人所签，故王某某对病历不认可，导致本案无法进行医疗过错鉴定，在此情形下，法院针对上述签名问题对某某部队医院的医疗行为进行评价。
首先，就病危通知书而言，其是就王某某病情的临床诊断和病情预后向患者及家属的告知，根据《国华人民共和国侵权责任法》第55条的规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，患者有权知道其病情，故医院未向王某某或其家属告知病情侵犯了王某某的知情权。同时，就本案面言，病危告知书上“王某某”的名字并非王某某或其委托人签字，因此可推断医院存在代替患者签名的行为。虽然病危告知书不涉及王某某对医疗方案的选择，不是针对王某某实施的具体诊疗行为，因此就本案而言仅侵犯了王某某的知情权，不能因此就判断对王某某造成了损害，但医院代患方签名的行为则性质较为恶劣，其行为本身不仅意在掩盖其未进行告知的过错，更是一种对患者的欺骗，因此医院主观上存在较大过错。
其次，就自费耗材告知书而言，上述告知书不仅是告知患者自费耗材不在医疗保险报销范围内，实质还包括了患者是否愿意选择采用自费耗材的新技术进行治疗，因此该告知书应系医疗措施的告知和选择。根据《侵权责任法》第55条之规定，医院侵犯了患者对医疗方案的知情权和选择权。由于上述告知书上的签名并非王某某所签，意味着医院的患者实施的医疗措施并未征得患者的同意，其对王某某采取用该医疗行为自然不具血备正当性和合法性，故医院存在过错。当然医院代患者签名的行为主观上也存在较大过错。
鉴定于以上分析，由于医院侵犯了王某某对其病情的知情权，对医疗措施的知情权和选择权，同时医院在未征得患者授权的情况下，代替患者及家属签名的行为导致了王某某对全部病历不认可，最终导致鉴定不能，因此医院存在过错。
对于是否存在因果关系的问题。首先对于王某某的损害后果，患者经鉴定为七级伤残。庭审中，医院认可手术伤疤也会导致致输尿管狭窄，因此不能排除王某某的输尿管狭窄系医院医疗行为导致。同时，正是由于医院自行书写病历的行为导致王某某对病历的真实性持有异议，最终导致本案无法通过鉴定判断医院除了侵犯患者知情权、选择权之外是否还存在其他医疗行为存在过错的情形，故某某部队医院对鉴定不能承担相应责任。于此同时，考虑到上述四份病危通知书和三份自费耗材告知书其实并不会完全导致鉴定机构对医院的医疗行为从技术层面进行判断，故在此情形下，某某部队医院不宜对患者的损失承担全部赔偿责任。综上，法院酌情判令由某某部队医院对王某某的上述治疗及因此产生的相关费用承担40%的赔偿责任。最终判决某某部队医院赔偿王某某20万元。一审判决后，医方双方均不服判决提出上诉，二审还在审理过程中。
【律师点评】
本案是医方模仿患者及家属的签字而患方不认可病历，无法通过医疗过错鉴定评判医院的医疗行为后，法院依职权作出最终判决的典型案例。实践中医疗纠纷案件因为病历问题导致医院承担责任的案件比比皆是，甚至达到了相当的比例，作为医院来讲像本案一样模仿患方签名，实际上是一种“伪造”病历的行为，这种行为不可取，因此而承担责任有点“哑巴吃黄连”。
但对于患方来讲情况截然相反，只要有证据证明病历不真实，存在医院代签字等相关问题，那接下在的维权过程就会容易得多。在实践中真正由于医疗技术问题让医院承担责任，举证难度相对较大，而且医院承担责任比例也会较低。而由于病历不真实到导致鉴定不能的，完全可以适用侵权责任法第58条之规定，推定医院承担全部责任或大部分责任。本案中，一审法院并未适用侵权责任法58条实际上是帮了医院的忙，否则全部可以适用推定过错，医院承担更多的责任，现在该案还在二审过程中，完全存在改判的可能。
同时，根据多年帮助患者维权的经验总结，在此对患者作重点提示：由于医疗纠纷案件的专业性较强，在维权的过程中诉讼思路就显得尤为重要，在发生医疗纠纷后，建议及时委托专业律师介入，并根据案件的具体情况，权衡利弊，对诉讼思路作出正确选择，对整个案件将起到事半功倍的作用。
