患者先心病二尖瓣关闭不全没有及时发现法院判决行室间隔修补术的医院承担赔偿的案例
患者先心病二尖瓣关闭不全没有及时发现法院判决行室间隔修补术的医院承担赔偿的案例（泰安医疗纠纷马家强律师推荐）
原标题：陈某甲等诉天津市甲医院医疗损害赔偿纠纷一案二审民事判决书 来源：中国裁判文书网。
2006年天津市某区医学会出具天津和平医鉴（2006）号《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见为：1.患者患先天性心脏病室间隔缺损，行室间隔修补术符合手术指征。经上海甲医院手术记录及术后多家医院超声检查，室间隔缺损修补良好。2.室间隔修补术是从右心系统进入未涉及左心系统。根据现有资料分析二尖瓣关闭不全应为二尖瓣大瓣裂、小瓣发育不良所致。二尖瓣大瓣裂、小瓣发育不良属于先天性心脏疾患，与室间隔修补术无关。3.1996年8月12日南京甲医院（江苏省人民医院）两维超声心动检查报告单：“二尖瓣后腱索断裂，二尖瓣脱垂”。1996年9月26日上海甲医院手术记录及术后多家医院超声心动检查均未见二尖瓣后腱索断裂的描述。4.三尖瓣闭锁不全属于功能性病变。5.患者目前状况为自身疾病所致，与室间隔修补术无因果关系。结论：不构成医疗事故。二原告取得上述鉴定报告后申请由天津市医学会再次鉴定。期间，患者陈某乙于2007年4月6日向原审法院提起诉讼，同时由二原告通知天津市医学会撤回鉴定申请。本案原审过程中，二原告提出要求进行司法鉴定，对此被告表示不同意。经审理，原审法院认为根据《医疗事故处理条例》，该病例已经天津市某区医学会鉴定，原告诉讼至法院后撤回再次鉴定申请而要求进行司法鉴定缺乏依据，遂判决驳回原告诉讼请求。原告不服提出上诉。
案件发回重审期间，原审法院向天津市医学会调取原告在被告处就诊期间的相关病历组织质证。原告对病例提出异议，认为有涂改、伪造，同时坚持要求对被告的医疗行为进行司法鉴定，以确认被告医疗行为存在过错。经多次、反复质证及对鉴定问题进行协商，被告表示同意配合进行司法鉴定。同时，双方确认向鉴定机构提供被告医院住院病历一册，南京甲医院检查单三页、光盘一张，上海甲医院病历三份及原告提供的其他相关材料作为鉴定参考依据。对于鉴定机构的选择，原告提出由南京某司法鉴定中心进行鉴定，对此，被告表示同意，原审法院遂委托南京某司法鉴定中心对被告诊疗行为是否存在过错，与患者目前身体状况是否存在因果关系等进行司法鉴定。
南京某司法鉴定中心于2011年1月出具南医大司鉴所（2010）书鉴字第号《司法鉴定意见书》，其分析意见为：陈某乙先后在天津乙医院（1992.8.20）、天津丙医院（1993.11.13）、天津甲医院（1995.3.7）超声检查均未提及存在“二尖瓣后腱索断裂，二、三尖瓣关闭不全及二尖瓣脱垂”，而陈某乙在术后复查超声心动图（1995.3.28）提示“二尖瓣脱垂考虑赘生物结合临床，三闭Ⅱ度，室间隔缺损修补术后未及明显异常”。根据目前材料，陈某乙上述病症出现应在1995年3月13日手术之后。在术前检查、术前讨论及术前小结中均未见“三尖瓣关闭不全”的诊断，但术中却做了“三尖瓣成形术”，术后病程中亦记录“三尖瓣成型三针”。虽院方在提供的“病历摘要”中提及“剪开之隔瓣间断缝合三针，右心室注水，见三尖瓣关闭满意”，但从手术记录、术后病程中未见上述描述，尚不能认为院方对成形效果确实进行了评估检查。同时考虑到陈某乙术前并无“三尖瓣关闭不全”的诊断，就现有材料，不能完全排除陈某乙术后出现“三尖瓣关闭不全”与院方医疗行为之间的关联性。经右心房行室间隔缺损修补术，一般不会损伤二尖瓣后瓣腱索，但有2种情况可能会引起上述变化：1.心肌保护不良，严重的心内膜下心肌缺血、坏死；2.感染性心内膜炎。术后3月28日超声心动提示“二尖瓣脱垂考虑赘生物结合临床”，一方面考虑到陈某乙在术前并无二尖瓣病变的相关诊断，尚不能完全排除陈某乙术后二尖瓣病变与手术之间的关联性。另一方面，既然术后报告已提示“二尖瓣脱垂，伴赘生物”，院方并未行进一步检查已明确或排除其可能的病因，欠妥。如果上海甲医院术中所见“先天性大瓣裂”诊断成立，该疾病是先天异常，术前天津市甲医院未能及时明确诊断，存在漏诊可能。此外天津市甲医院在陈某乙术后约17天的住院期间内，心脏听诊检查（记录）仅2次，观察不细致，3月13日记录“LSBⅠ-ⅡⅡ／6Sm”，而3月26日记录“HR120次／分，未闻及杂音”，从3月28日超声心动图检查结果分析，陈某乙心前区应能听到杂音；该院的住院病历中同一位医师所写的两份出院志，对患者心脏杂音的描述却不同，一份记录“杂音→0”，而另一份记录“杂音Ⅱ／6”，存在矛盾之处。鉴定意见：根据委托方提供的材料，陈某乙室缺修补术后发现三尖瓣、二尖瓣病变，不能排除与天津市甲医院的医疗行为有关，医疗行为存在过错；陈某乙目前状况系上述病变的发展、转归所致，亦不能排除与天津市甲医院医疗行为之间的关联性。对上述鉴定报告，被告认为鉴定结论缺乏针对性分析和明确的因果关系判断，要求重新鉴定。原告对鉴定结论无异议，要求被告承担全部赔偿责任，不同意重新鉴定。后鉴定人出庭参加质证表示鉴定结论中“不排除”即“可能”。鉴于原审法院委托鉴定事项包括要求对“医疗行为与患者目前身体状况是否存在因果关系”进行鉴定，而患者陈某乙在鉴定期间再行手术并于术后死亡，原审法院向鉴定机构提供陈某乙在丁心血管医院相关病历及当事人对鉴定报告的书面意见，要求鉴定机构针对变化情况对鉴定结论作出说明：1.鉴定期间出现患者死亡后果，是否对鉴定结论产生影响及相关分析、依据。2.对鉴定结论予以明确。3.针对当事人质证意见作出分析意见。对此，鉴定机构回复表示：1.患者的手术治疗及死亡后果对鉴定意见书不存在影响；2.该病例只能给予可能性判断，无法给予进一步的判断方式及参与度（责任比例范围）。经质证，双方对鉴定结论仍各执己见。
再查，陈某乙于2007年12月曾申请劳动能力鉴定，经天津市河北区劳动能力鉴定委员会确认为：完全丧失劳动能力。
原审判决认为，医学科学存在一个不断完善发展的过程。原、被告形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。在此基础上，双方均应承担不能避免及无法克服的医疗风险。
本案双方争执的焦点问题为患者陈某乙在被告医院手术后出现的机械性溶血性贫血、瓣膜病变、死亡结果是否与被告医疗行为存在因果关系，被告的医疗行为是否存在过错及是否应承担赔偿责任。本案所涉及的医疗行为具有相当程度的专业性、复杂性，虽经多次质证，双方仍各执己见，上述问题无法给予排除或确定。基此，经原告申请，被告同意，原审法院委托南京某司法鉴定中心进行司法鉴定。然南京某司法鉴定中心所做出的鉴定结论为“陈某乙室缺修补术后发现三尖瓣、二尖瓣病变，不能排除与天津市甲医院的医疗行为有关，医疗行为存在过错；陈某乙目前状况系上述病变的发展、转归所致，亦不能排除与天津市甲医院医疗行为之间的关联性”。鉴定人出庭时明确表示“不排除”即“可能”。特别是鉴定过程中出现患者陈某乙经手术后死亡这一客观事实变化，在经原审法院提出要求后，鉴定机构答复只能给予“可能性判断”，无法给予进一步的判断方式及参与度（责任比例范围）。至此，原审法院无法依据“可能性判断”的鉴定结论查明、认定案件事实，对于鉴定结论，原审法院无法采信。
对于双方争执的问题，根据上海甲医院病历记载，患者被诊断为“机械性溶血性贫血”是经上海甲医院手术后查出，并为此再住上海甲医院治疗后好转出院，故不能认定与被告医疗行为有关。
对于被告医疗行为是否导致患者增添瓣膜病变问题，首先，双方对患者陈某乙在被告处接受手术治疗后发现心脏瓣膜病变均无异议，但对于瓣膜病变是先天性还是由被告手术造成各执己见，虽经鉴定仍无法确定。依据现代医学科学理论，人体心脏构造及现有证据，被告所作“室间隔修补术”，系经由右心系统操作，不会伤及二尖瓣后瓣腱索（二尖瓣为左心系统），且诊疗过程中没有对患者心肌保护不良、严重的心内膜下心肌缺血、坏死及感染性心内膜炎的诊断。虽在被告为患者实施手术后该院超声心动提示：“二尖瓣脱垂考虑赘生物结合临床”，南京甲医院两维超声心动检查报告亦提示：“二尖瓣后腱索断裂，二尖瓣脱垂”，但此后患者于1996年3月在上海甲医院术前、术后均被诊断为“先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，先天性二尖瓣大瓣裂，三尖瓣功能性关闭不全”。且上述诊断经上海甲医院在直视下行“二尖瓣大瓣裂修补术＋三尖瓣环缩术”过程中所证实。对于经超声心动检查所作提示及依直视手术中所见做出的诊断，应以后者结论更为准确。同时，患者在经被告医院行“室缺修补术”后经南京甲医院、上海甲医院、丁心血管医院等多家医疗机构经超声心动、直视手术均治疗未发现室间隔术后存在异常。故原告主张患者瓣膜病变为被告手术造成，证据不足，原审法院无法采信。其次，患者自1996年8月起即在多地、多家医疗机构针对瓣膜及相关病变进行门诊、住院并两次实施手术治疗，直至2010年12月术后死亡。而在此期间原告未主张过对被告医院以外的医疗行为进行评价，现原告主张被告应赔偿原告自被告医院实施医疗行为直至患者死亡各项损失共计2520620.07元缺乏事实及法律依据，原审法院无法支持。
应当指出，原审法院虽未确定被告的医疗行为与患者的瓣膜病变等相关病变及死亡后果存在因果关系，但其在实施医疗行为过程中存在一定过错。第一，对于术后超声心动提示“二尖瓣脱垂伴赘生物”没有进一步检查给予明确或者排除，对于原告提出的没有告知的问题不能提供充分证据予以反驳，在患者出院时亦未进行相关提示、告知，致患者没有及时检查、确诊。第二，虽其后上海甲医院诊断患者为三尖瓣功能性关闭不全，但被告病历手术过程记录中没有对三尖瓣关闭满意的记载。第三、虽被告提出以1995年时的医疗水平和医疗设备水平在“先天性二尖瓣大瓣裂”合并“室间隔缺损”时术前难以诊断，但被告对此没有提供充分证据从法律意义上予以证实。第四，被告在诊疗过程中存在观察不够细致、记录不规范的问题。综上，被告应就其所实施的医疗行为存在的过错承担相应赔偿责任。对于赔偿数额，原审法院将综合案件事实、原告费用支出等情况酌情予以确定。对于原告所提起的其他诉讼请求，因证据不足，原审法院不予支持。综上所述，经原审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，原审法院遂判决：“一、本判决生效之日起十五日内被告天津市甲医院赔偿原告陈某甲、白某甲人民币300000元作为一次性了结；二、二原告其他诉讼请求均予驳回。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼受理费11169元，由被告负担。”
原审法院判决后，上诉人陈某甲、白某甲不服该判决，以原审判决认定事实不清，论理错误为由，持原诉讼请求和理由上诉，要求撤销原判，改判支持其全部起诉请求，即判令被上诉人赔偿上诉人医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、外地求医住宿费、营养费、医疗事故鉴定费、残疾赔偿金、丧葬费、死亡赔偿金、抚恤金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等各项损失共计2520620.07元；本案上诉费用由被上诉人天津市甲医院承担。
被上诉人天津市甲医院同意原判。
本院审理查明，原审判决认定案件事实无误，本院予以确认。上诉人未提交新的证据支持其上诉请求。案经调解未果。
本院认为，本案双方争执的焦点问题为患者陈某乙在被上诉人处手术后出现的机械性溶血性贫血、瓣膜病变、其死亡结果是否与被上诉人医疗行为存在因果关系、被上诉人的医疗行为是否存在过错及是否应承担赔偿责任。对此原审法院已委托相关的医疗鉴定单位予以鉴定，但鉴定结果为“陈某乙室缺修补术后发现三尖瓣、二尖瓣病变，不能排除与天津市甲医院的医疗行为有关，医疗行为存在过错；陈某乙目前状况系上述病变的发展、转归所致，亦不能排除与天津市甲医院医疗行为之间的关联性”。对此，在该鉴定人出庭时明确表示“不排除”即“可能”。特别是针对鉴定过程中患者陈某乙死亡的情况，经原审法院要求，鉴定机构答复只能给予“可能性判断”，无法给予进一步的判断方式及参与度（责任比例范围）。至此，原审法院认为无法依据“可能性判断”的鉴定结论查明、认定案件事实，对于该鉴定结论，原审法院无法采信的认定并无不妥，本院亦予确认。
另据上海甲医院病历记载，患者陈某乙被诊断为“机械性溶血性贫血”是经上海甲医院手术后查出，并为此再住上海甲医院治疗后好转出院，原审法院为此认定陈某乙的机械性溶血性贫血不能确认与被上诉人的医疗行为有关，亦无不妥。
对于被上诉人的医疗行为是否导致患者增添瓣膜病变问题，双方当事人对患者陈某乙在被上诉人处接受手术治疗后发现心脏瓣膜病变均无异议，但对于瓣膜病变是先天性还是由被上诉人手术造成各执己见，依据鉴定结论亦无法确定。二上诉人主张患者瓣膜病变为被上诉人手术造成，证据不足，原审法院不予采信并无不当。
患者陈某乙在被上诉人处治疗后自1996年8月起即在多地、多家医疗机构针对瓣膜及相关病变进行门诊、住院治疗并两次实施手术治疗，直至2010年12月术后死亡。此间二上诉人未主张过对被上诉人以外的医疗行为进行评价，现其主张被上诉人赔偿其自被上诉人处治疗直至患者死亡期间的各项损失2520620.07元缺乏事实及法律依据，原审法院不予支持并无不当。患者在原审法院审理中死亡，二上诉人主张的残疾赔偿金，没有法律依据，不应予以支持。但综合被上诉人在对本案患者实施医疗行为过程中已发现的情况未尽或没有证据证明尽到了提示、进一步检查给予明确或者排除、告知的责任、在诊疗过程中存在观察不够细致、记录不规范等问题，原审法院判令被上诉人承担相应责任，并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
