司法鉴定意见陈述书
司法鉴定意见陈述书
陈述人（原告方）：赵某（患儿范某母亲），女，汉族，198Ｘ年 Ｘ月Ｘ日生，现住址：陕西省西安市
医疗机构（被告方）：陕西省XX院
陈述人就陕西省XX院（下称“院方”）对范某（下称“患儿”）的医疗总过程中存在的一系列严重错误而导致范某缺血缺氧性脑病后遗症等后果做如下鉴定陈述：
一、简要医疗经过：
2007年10月29日早5：00，赵某以“孕38+1周，下腹痛4小时”为主诉就诊于陕西省XX院，被院方于5:10以足月临产直接送入产房待产。5:15人工破膜，胎心监护正常，未见胎儿宫内窘迫和宫内缺氧等表现；6:05娩出男婴范某，A氏评分9-10-10，体重2480g，《婴儿记录》：“特别记录：新生儿复苏辐射保暖，油浴，母婴皮肤接触并吸吮。”；8:40母婴同被送往病房；下午3：00医嘱以“足月小样儿、低血糖？”转入新生儿科。
当日下午4:50新生儿科入院诊断：“1、足月小样儿；2、新生儿红细胞增多症？”检测血糖3.8mmol/L，予以5%葡萄糖5ml+氨苄青霉素0.12，静脉滴注，每天两次；5%葡萄糖7ml+维生素k1 1mg静脉注射，每天一次，同时给予10%葡萄糖120ml，静脉点滴，糖速高达5.0ml/Kg .min 及10%葡萄糖60ml+50%葡萄糖14ml+小儿氨基酸35ml+10%氯化钠注射液，静脉注射等，期间进行光疗、油浴治疗。住院8天后，于2007年11月6日被强令出院。
患儿出院后，先后就诊于西安市儿童医院、第四军医大学西京医院、西安市中医脑病医院等多家医院，均诊断为“缺氧缺血性脑病恢复期”。遂一直坚持治疗至今，目前患儿已经8岁余，目前诊断：精神行为发育迟滞（中度）及脑瘫。
二、关于医院在诊疗行为中存在的过错
1、产前准备不充分
院方称其实施的是导乐陪伴分娩——助产人员一对一指导、单间温馨待产（家属陪伴），并为此收取了专项费用。但本案事实上，家属就连待产室的大门也不让进，更别说家属陪伴了。整个接生过程除了一名助产士孙晶以外，没有任何医务人员在场，甚至没有一个护工帮手。
因未见病历中的待产记录和产程记录，产妇分娩的整个过程中助产士如何操作无法查明，尤其是婴儿出生时及出生后，助产士如何做到既要同时处置新生儿“清除咽喉分泌物”，又要处置产妇的侧切缝合？尤其是对于新生儿系低体重儿，院方没有相关新生儿专业医师在场处理，任由助产士一人处理产妇侧切缝合问题，而致新生儿于不顾状态，从而出现助产士因为缺乏对新生儿特殊情况的处置能力而疏忽，致新生儿可能因处置不当导致的窒息缺氧及冷冻伤。
2、产后处置不当
（1）《分娩记录》（见产科病历第10页）：“新生婴儿急救：清除咽喉分泌物”；《婴儿记录》（见产科病历第28页）：“特别记录：新生儿复苏，辐射保暖，油浴，母婴皮肤接触并吸吮。”；“2007年10月29日12:09的脐血血气分析检验报告单：PH 7.30，二氧化碳分压48mmHg，氧气分压31mmHg，血氧饱和度67%” （见产科病历第24页，该检验报告单未见相关医嘱）。
虽然病历中没有新生儿入室检查记录和新生儿诊断记录，但如此的“清除咽喉分泌物、复苏、油浴、PH
7.30及氧分压低、血氧饱和度低”等记录，应该断定新生儿范某在出生后有过窒息缺氧及冷冻伤的过程，但病历记录中未见相关描述，是院方故意隐瞒新生儿窒息还是在掩饰什么？我们不得而知，但有足够理由提出自己的怀疑。毕竟产前产后检查产妇赵某各项指标均正常，胎心监护亦未发现胎儿有任何异常，未发现有产前胎儿宫内窘迫或者胎儿宫内缺氧（见历次胎心监护试验记录单），而且产程顺利，也未出现难产等特殊情况（见产科病历第9、10页《产程图》、《分娩记录》）。
（2）患儿从早上6:05出生到8:40母婴同室转入病房，院方对于一个诊断为足月小样儿的患儿在其刚出生的连续近3个小时的时间内，竟然没有相关的观察记录，更没有相关的处置。
（3）直至下午3:00长期医嘱单才要求按足月小样儿常规护理、混合喂养，同时给予温箱复温（下午3：30才被护士执行），之前没有任何处置措施，而对12:09的血气分析检验报告缺氧严重的范某竟然无动于衷，仍以常规护理喂养？此时距离范某出生已经9个多小时。
（4）《婴儿护理记录》（见产科病历第30页）：“8:50皮肤红润，肌张力弱，常规处理，暖箱保暖，体温36°C；9:20体温低，继续复温；10:00报母婴同室（该护理记录与院方的陈述材料“8:40回母婴同室”的说法明显不一致），体温仍低（36°C）协助吸吮欠佳，报儿科；10:10于医生嘱人工喂乳、继续观察；下午2:30精神反应欠佳，恶心，报儿科；下午3:30体温36°C，查血糖，继续观察；下午3：50，体温36°C，因新生儿低血糖转新生儿科”。由此过程可以看出，新生儿从上午8:50到下午3:50，长达7个小时的时间内，患儿一直处于低体温36°C的状态，但院方并没有措施对新生儿进行处置。
（5）在怀疑患儿为低血糖情况下，没有及时进行血糖初步检查，也没有商情儿科会诊，盲目以新生儿低血糖为由转科。
由上事实可以得出结论：患者范某出生过程中因院方接生人数不够，操作错误，导致范某窒息缺氧，尽管院方进行了咽喉分泌物清理、新生儿复苏、辐射保暖等措施，但在随后的观察处置中未予重视且未予针对性治疗，甚至患儿在其刚出生的连续10个小时的时间内除了辐射保暖并未采取任何纠正缺氧的措施；并在8:40母婴同室直至下午3:00，该院产科未对体温低的范某采取任何救治措施，不仅仅缺氧未予处理，面对出生低体重的范某体温低的问题也没有了任何措施，甚至更没有去进行各项生命体征检查及各项生理指标检查；临时医嘱单（见产科病历第25页）：“10月29日下午3:00即（出生后9小时）医嘱转往新生儿科，但《婴儿护理记录》（见产科病历第30页）却是3:50才记录转往新生儿科，而《新生儿科住院病历记录》（第3页）：10月29日下午4:50才入住新生儿科，这期间的近两个小时的时间，产科在对患儿干什么？为什么要耽误两个小时的时间？对于新生儿来说每一分钟就是生命，对于窒息缺氧的新生儿越是早一分钟纠正窒息缺氧，其对今后的生活质量越是大幅度提高，越是纠正晚，后果越是严重。
3、医院新生儿科对患儿范某的诊疗行为明显过错
医院的新生儿科住院记录显示：范某于2007年10月29日下午4:50在其出生后10小时，以足月小样儿、新生儿红细胞增多症？收入该院新生儿科。共计住院8天，主要治疗措施：氨苄青霉素、葡萄糖应用。
其存在的严重过错表现在以下几个方面：
（1）转科耽误治疗：根据产科病历记录，患儿与下午3:30以新生儿低血糖为由即被转入新生儿科进行进一步诊疗，产科曾经两次向新生儿科报告患儿低体温等情况，但直至下午4:50新生儿科才予以安置新生儿科，在转科的一个半小时，院方在做什么？在治疗的关键时刻，一个半小时的时间对于刚刚出生的新生儿来说是生死攸关的关键时刻，但院方却无所作为。更何况范某出生后10余小时的时间里没有得到有效诊疗。
（2）医疗行为存在严重过错：
1）过度医疗：患儿以足月小样儿及新生儿红细胞增多症为诊断入院，该院的新生儿红细胞增多症的诊断缺乏依据；经皮新生儿胆红素测定记录证实没有高胆红素血症（见新生儿科病历第14页——新生儿胆红素测定记录），但院方却使用光疗（新生儿生理性黄疸无需治疗），显然是过度医疗。
2）治疗用药搭配不合理：长期医嘱单（儿科病历第18页）“5%葡萄糖5ml+注射用氨苄青霉素0.12，iv，drip，bid”该药方存在氨苄青霉素剂量不明确的严重问题，同时，其与葡萄糖液搭配存在不合理性，该药液可能导致氨苄青霉素药效下降甚至变性。
3）未按照医嘱用药：新生儿护理记录单（儿科病历第23-28页）中使用氨苄青霉素的剂量分别为6ml、5ml、5ml、6ml、6ml，究竟患儿在住院过程中院方对患者的氨苄青霉素使用剂量是多少？为何会出现按照同一医嘱，而使用剂量却不一样？且新生儿护理记录单竟然漏掉了10月31日的所有记录？？？！！！难道2007年10月31日（星期三）该院儿科全部休假，患者也中断治疗一天吗？显然该新生儿护理记录单存在编造病历的事实：编造记录时忘记了10月30日之后还有10月31日，不应该是时间直接进入11月1日！！
4）违规使用高渗液体，导致患儿高渗性脱水：在临时医嘱单（儿科病历第19页）中“10%葡萄糖60ml+50%葡萄糖14ml+小儿氨基酸35ml+10%氯化钠3ml”，该医嘱关于药品用法模糊不清。但该处方显然是一组高渗性液体，对于新生儿来说必然会引起高渗性脱水的严重后果，并且根据《新生儿护理记录》可以看到范某在10月30日上午9:00点钟使用该药品后至下午2:00开始出现肉眼可见的双下肢水肿，至当日下午8:00,范某已经出现明显的双下肢水肿，同时造成患儿皮肤灰暗、呼吸急促、不规则等（儿科病历第24页）。该现象是在高渗性液体输后出现，又在经过一段时间代谢后消失，但其所引起的其他器官包括脑部的高渗性脱水也在所难免，其所造成的脑部损害却是不可逆的损伤。10%氯化钠注射液所造成的严重脱水难以想象。尤其是在新生儿缺氧情况下，如此高葡萄糖输入、高盐输入，所造成的代谢性酸中毒后果更为严重。
5）强令患儿带病出院：长期医嘱单（见儿科病历第18页）从患儿入院时起就“病重”至11月6日出院当天医嘱并没有解除病重医嘱，患儿还在呼吸急促、呼吸不规则、哭闹不止、肤色发灰的状态下，院方强令患儿出院（见新生儿护理记录单，儿科病历第33页）。范某以足月小样儿为诊断出院，但在出院前仅仅做了血常规检验，且该检验结果并非正常状态，院方更没有进行其它如血气分析、血糖监测等必要的检验，毕竟范某以低血糖？红细胞增多症？低体温、皮肤颜色发灰等为主要表现和诊断入院的，显然范某是在根本不符合出院条件情况下被院方强令出院的。
三、院方严重过错的医疗行为与范某目前的状态具有明确和直接的因果关系
本案，由于院方存在诸多上述严重错误，而这些严重错误直接造成患者身体严重损害，二者之间的存在因果关系上的特定性、时间的序列性及内在的规律性。
（1）由于院方产前准备不充分，人员严重不足，没有儿科医师、甚至没有护工帮助，导致院方在给赵某接生的过程中顾此失彼，直接导致范某处置不当而窒息缺氧。
该接生过程院方记录不详、且助产士孙晶因害怕承担责任而刻意予以隐瞒，但其在其它相关记录中不小心暴露了范某窒息缺氧的实情。因此，院方的操作失误造成范某刚出生即窒息缺氧，其因果关系直接而明确；且据家属讲，范某出生后，因助产士处理产妇而致新生儿于不顾，范某并没有像院方称的辐射保暖，西北方寒冷的冬季造成范某冷冻损伤；随后范某的窒息缺氧及冷冻伤被隐瞒而致未能及时纠正，丧失最佳治疗机会，再加之由于范某系足月低体重儿，范某的体温不升、肢体末端暗紫等现象被院方误诊为均系足月小样儿的表现，从而进一步耽误了范某的医治。
（2）同时，由于院方产科对范某的情况缺乏处置能力而致范某从出生到进儿科就诊长达十小时余时间未能得到有效诊疗。尤其是当日中午12:09的血气分析检验报告已经作出结论范某明显缺氧，但竟然未引起院方的任何反应；更由于产科的“低血糖”误导，尽管儿科已经确诊不存在低血糖，但在治疗上仍按照低血糖予以高渗糖治疗，并由此造成范某更加严重的高渗性脱水和酸中毒，造成范某神经系统的不可逆受损。
（3）而当范某的身体受到该院一系列误诊误治造成严重后果稍有起色之时，院方为逃避责任，强令范某出院，致使治疗中断。
范某经过西安市儿童医院、第四军医大学西京医院、西安市中医脑病医院等诊疗，结论均为：缺血缺氧性脑病及缺血缺氧性脑病恢复期。而由于缺血缺氧性脑病所造成的后果进而引起范某的精神行为发育迟滞，二者之间的因果关系具有明确的特定性、时间的序列性及内在的规律性。
四、对院方陈述的驳斥
院方认为其医疗行为诊治得当，不存在过失和过错，范某目前现状与院方的医疗行为不存在因果关系。我们认为：院方是在强词夺理、混淆视听。
首先，虽然我们医学水平有限，加之院方病历记录不完善、有许多记录相互矛盾，我们无法得到更多信息进行全面分析院方的错误，但我们前述已经进行的剖析，足以认定院方的医疗行为存在严重的过错。
其次，范某目前现状与院方的医疗行为所存在因果关系明确而直接。助产士操作不当、顾此失彼，且没有儿科医师值班守候，直接造成范某刚出生即窒息缺氧和冷冻，但助产士故意隐瞒真相，引起的体温不升、肢冷绀等表现被归咎为足月小样儿；且院方对于足月小样儿并没有引起重视，在长达10小时的时间内，范某并没有得到及时而有效的救治；10小时后入住儿科病房，又被儿科过度医疗、错误用药，误诊误治，最终彻底丧失了救治恢复的机会。在范某的治疗稍有起色时，院方又中断治疗。
对于新生儿窒息缺氧的治疗，越早期保持呼吸道通畅、及时而必要的吸氧，对恢复就越有帮助，拖延时间越长，治疗效果就越差，对于经过血气分析已经证明范某缺氧严重情况下，院方至始至终没有给范某吸一口氧气。
综上事实和理由分析，可以得出结论：范某由最初的因助产士的工作失误造成窒息缺氧、冷冻伤，到助产士隐瞒病情，院方措施不力，耽误治疗；加之儿科违规用药和违规治疗，致使范某高渗性脑组织脱水，更加加重了范某的中枢神经不可逆性损伤，再到在治疗稍有起色时又被院方强行中断治疗。正是院方的一系列严重错误才导致范某遗留严重的缺血缺氧性脑病后遗症，从而出现精神行为发育迟滞，一系列的因果关系明确而直接。
各位专家，医学是非常严谨的科学，对医疗行为的评价更应当严谨、客观和公正，恳请各位专家实事求是、客观公正地进行科学分析，给患方一个公正的鉴定结论，通过个案，促进医疗机构及其医务人员自我纠错，促进医疗水平的提高。
以上意见，请在司法鉴定过程中予以采纳。
陈述者：赵某
代理律师：
河南德曌律师事务所
律 师 付 银 锋
2016年 月 日
附：病历资料、《医方陈述材料》
一、产科病历
1、《产程图》（第9页）；
2、《分娩记录》（第10页）；
3、《胎心监护试验记录单》（第15页）；
4、《产后护理记录》（第21页）；
5、《脐血血气分析检验报告》（第24页）；
6、《临时医嘱单》（第25页）；
7、《婴儿记录》（第28页）；
8、《婴儿护理记录》（第30页）。
二、新生儿科病历：
1、《新生儿住院病历》（第3-5页）；
2、《新生儿转科记录单》（第6页）；
3、《新生儿胆红素测定记录》（第14页）；
4、《新生儿血糖测定记录》（第15页）；
5、《血液分析检验单》（第17页）；
6、《长期医嘱单》（第18页）；
7、《临时医嘱单》第19-20页）；
8、《新生儿护理记录单》（第23-28页、33页）。
三、《医方陈述材料》：
《医方陈述材料》第1页《基本情况》
