关于审理医疗损害赔偿纠纷案件遇到的问题及对策
近年来，医患纠纷逐渐成为社会各界关注的焦点，因医疗损害提起的诉讼亦呈逐年上升趋势，一方面反映了国家立法的不断完善，另一方面则反映了普通百姓维权意识的日益提高。由于医患双方的利益冲突，对医疗纠纷的法律适用有不同的理解和认识，如《医疗事故处理条例》（下简称条例）第四十九条规定“不属于医疗事故的，不承担赔偿责任”，多数医疗机构认为该规定显然排除了医疗机构对非医疗事故的赔偿责任，而患者则并不认同，专家学者对此亦存在争议。最高法院认为构成医疗事故的，应参照《条例》规定的赔偿标准确定赔偿金额，由于医疗事故之外的其他医疗侵权行为造成的损害，则适用《民法通则》的相关规定。由于对此理解亦存在认知差异，同时由于《条例》所规定的赔偿标准较低，且患者对医学会鉴定的普遍不认同，导致诸多医患纠纷选择了医疗损害赔偿纠纷而非医疗事故损害赔偿纠纷为案由提起诉讼，作为法官，在审理此类案件时因存在不同的认识，导致判决出现“二元化”或“多元化”,相类似的案件也常常出现大相径庭的判决结果，特别是在精神损害赔偿和死亡赔偿金等方面，判决结果差异甚大，不利于维护我国法律的统一性和严肃性。笔者作为多年从事民事审判的法官，借此谈一下个人的几点认识。
一、关于《条例》第四十九条规定“不属于医疗事故的，不承担赔偿责任”的认识。
《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。该条例第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。一些人认为，《条例》属于国务院根据行政立法权制定的“行政法规”。在国家法律体系中，行政法规的“位阶”在法律之下、在地方性法规之上。行政法规，具有相当于法律的效力，《条例》是现行法律体系的一部分，无论对当事人来说或者对法院来说，都具有必须严格执行的法律效力，是各级法院裁判医疗人身损害赔偿纠纷案件的裁判规范，各级法院必须严格执行，因《条例》就属于特别法，民法通则关于一般侵权行为的规定就属于普通法，必须优先适用《条例》的规定,不管当事人以什么案由起诉，如果属于医疗行为造成人身损害的案件，按照《条例》的定义、立法精神和指导思想，构成“医疗事故”的就严格适用《条例》的规定追究侵权责任，不构成“医疗事故”当然就判决被告不承担侵权责任。
对此观点，笔者不敢苟同，因为从《条例》的性质和目的上来看，《条例》是国务院制定的行政法规，其侧重的是医疗行政管理关系，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出了具体规定，制定《条例》的目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作的主管部门是卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。关于构成医疗事故的损害赔偿问题，最高人民法院于2003年1月6日颁布的《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]20号规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据《民法通则》第106条第2款等关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任，以切实保护患者的合法权益。
二、如何确定医患纠纷案由的认识。
根据最高法院通知精神，医疗损害赔偿纠纷应包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷。医疗事故损害赔偿纠纷，是指当事人选择医疗事故为案由、并进行医疗事故技术鉴定引起的医疗损害赔偿纠纷；一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故但经鉴定院方存在过错以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。发生医疗损害时，患者可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，也可以一般医疗损害赔偿纠纷为由起诉。为了平等保护医疗单位和患者的利益，在诉讼程序中，法院应当注意行使释明权利。在起诉立案阶段即应向当事人说明以“医疗事故赔偿纠纷”和“医疗损害赔偿纠纷”或“医疗服务合同纠纷”起诉的不同点，要求当事人明确诉讼请求。在审理过程中，亦应通过对法律规定的解释向当事人进行宣传，允许其变更诉讼请求，使赔偿权利人在法律的框架内能够尽可能多地得到赔偿。
三、医疗损害赔偿纠纷举证责任的认识。
最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。一些人据此认为，医疗损害赔偿纠纷应使用举证责任倒置原则，把举证责任一边倒的推向医院。笔者认为，该规定只是部分举证责任倒置，但并不是所有的举证责任都要由医疗机构承担，即涉及医方是否有医疗过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系负有举证责任，如举证不能，根据医疗损害赔偿责任所适用的过错责任推定原则，则院方应承担不利后果。如果根据院方所举证据，法院无法确定是否存在医疗过错，则院方应承当申请医疗事故技术鉴定或医疗过错鉴定的责任，如不申请鉴定，亦应承担不利后果。但在医疗损害赔偿纠纷案件中，并非所有举证责任都有院方承担，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害，以及是否存在实际损失、损失多少等，否则，患方将承担败诉后果。审判实践中，交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者一方提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗行为存在的，可以认定存在医疗关系。在医疗损害赔偿纠纷案件中，当事人应提交由其保存的所有涉案病历资料。当事人对病历资料及其他进行医疗鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查，确有必要的，应告知当事人申请文件检验。经文件检验确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定。当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。病历确有涂改但当事人主张该涂改并不影响病历实质内容的，应对涂改不影响病历实质内容承担举证责任，人民法院也可以通过采取咨询专家等方法加以认定。一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性提出合理质疑的，由保存或控制病历的一方当事人承担举证责任。
四、医疗损害赔偿纠纷赔偿金额的认识。
关于医疗损害赔偿纠纷的赔偿金额，因《条例》在赔偿标准和数额上有许多不完善的地方，对于患者死亡的，《条例》只规定了丧葬费和精神损害抚慰金，精神损害抚慰金的数额以事故发生地年平均生活费计算，赔偿的最长年限为6年，无死亡赔偿金的规定，而人身损害司法解释第29条规定，死亡赔偿金是按受诉法院所在地上一年度城镇居民我均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按二十年计算，此项就涉及到患者一方的重大利益。审判实践中，一些人认为应严格按照最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》精神，因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，参照条例的有关规定确定赔偿金额，其他医疗赔偿纠纷，应参照《民法通则》及相关司法解释加以确定；也有一些人认为最高人民法院的通知对于构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷案件只是规定了参照条例的规定办理，最高人民法院的通知下发时，人身损害司法解释尚未实施，现解释实施后，应当按照人身损害司法解释确定医疗单位所应负民事赔偿责任的大小，而不应拘泥于最高人民法院的通知规定，即不论医疗损害是否构成医疗事故都应按人损司法解释确定医疗单位应负民事赔偿责任的大小，否则有可能出现同样的损害后果而所获得的赔偿却大相径庭的现象。在前述笔者已就患方选择案由表达了观点，即法院现在所确定的案由是在对原告行使释明权后的结果，且最高法院至今未有新的通知取消原通知精神，故在确定一般医疗损害赔偿标准时，可适用《民法通则》及相关司法解释的规定；确定医疗事故损害赔偿标准时，应参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定，同时考虑到人身损害司法解释是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则制定出来的专门解决人身损害赔偿案件的规定，该《解释》对指导法院的具体审判实践活动，具有重要的意义，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件完全可以适用，也应当适用，故如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额，对于《条例》没有规定的赔偿项目，可参照《民法通则》及相关司法解释的规定处理。另外，确定医疗损害赔偿数额，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素。以此，才能切实维护医患双方的合法权益。
