交通事故案件中是否应扣除已在社保中报销的医疗费用
作者：刘咏冬 发布时间：2016-05-26 16:23:48
随着经济的发展，机动车数量的增加，机动车交通事故的案件也逐渐增多。近日，在审理一起机动车交通事故的案件时，承保肇事车辆的交强险和商业险的保险公司就以原告已在农村合作医疗保险中报销了一部分医药费为由，要求这一部分费用不能计入原告的损失。
保险公司的理由有如下三点：第一，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费用、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费用的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”保险公司主张原告在医保报销的医疗费用是由医保支付的，并非是原告实际支付的，因此不算是实际发生的医疗费用；第二，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”因此，如果将已在农村合作医疗保险中报销的费用计入原告损失，会造成原告重复获得赔偿，而侵权的第三人要面临重复承担赔偿责任的问题；第三，机动车交通事故导致受伤而发生的医疗费用，不属于农村合作医疗保险应报销的范围，原告要么是存在骗保的嫌疑，要么已报销的医疗费用并非是用于治疗交通事故导致的受伤，如果是前者，那么原告不应当因非法行为获得利益，如果是后者，无疑是不应当计入原告因交通事故所致的损失。
笔者认为，保险公司的理由是不成立的。谨分析如下：
第一，“医疗费用的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”这一句中的用词是“实际发生”而非“实际支付”，因此，具体是由谁支付的并不影响对于赔偿数额的确定，事实上，大部分案例中，原告受伤后的医疗费用被告都会垫付一部分，但被告已经垫付的费用一样会计入原告的损失，只是在确定了被告的赔偿责任后，会对其进行抵减，抵减后如已垫付的费用超出被告应承担的赔偿责任，则原告应当返还超出的部分。
第二，原告重复获赔的问题，农村合作医疗保险是基于原告交纳社保费用而报销原告的部分医疗费用，原告承担了支付社保费用的义务才享有报销医疗费用的权利，被告并未代原告支付保费，无权享有由此产生的报销费用的利益，至于侵权人面临基本医疗保险基金追偿的问题，追偿的前提是侵权的第三人不支付或无法确定第三人，基本医疗保险基金先行支付后才享有追偿的权利，因此并不存在重复承担赔偿责任的问题。
第三，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，应当由第三人支付的费用，不属于基本社会保险基金支付范围，因此，交通事故受伤而发生的医疗费用，确实不属于农村合作医疗保险报销范围，但是，即使原告确实是谎报病情从而在农村合作医疗保险报销了医疗费，这也是属于原告与基本医疗保险基金之间的纠纷，根据中华人民共和国社会保险法》第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”原告应承担相应的责任，但这并不成为赔偿义务人以及保险公司的免责事由。
综上，保险公司的主张是没有依据的，不应当得到支持，本案中原告已在农村合作医疗保险报销的费用应当也一并计入原告的损失。
来源：中国法院网平江法院
