颈动脉狭窄行脑动脉瘤栓塞术致脑梗塞医疗纠纷赔偿案
颈动脉狭窄行脑动脉瘤栓塞术致脑梗塞医疗纠纷赔偿案
【案件索引】 作者叶春红律师
医疗纠纷专业律师叶春红律师认为，医疗损害侵权责任的构成要件有，首先是医疗机构和医务人员的诊疗行为是否有过错，其次，患者存在医疗损害损害的后果，三是诊疗行为过错与损害后果之间的因果关系。本案的焦点是患者就医医疗机构是否剥夺了患者的知情选择权以及采取的医疗措施是否有过错，如果有侵害患者的相关权利和错误诊疗措施与患者的死亡后果之间是否有因果关系。
首先脑内的颈动脉狭窄原因是动脉瘤，可以采取普通的开颅外科手术，也可以采取介入动脉瘤栓塞术。医疗机构在决定采取哪种手术来治疗的时候，应当取得患者或患者家属的同意。但是医疗机构没有充分告知患方关于两种手术的利弊。剥夺了患者的知情选择权。如果患者选择开颅手术，引起大面积栓塞的可能性就小。但是其他该手术的风险也相应的增加。
根据动脉瘤栓塞术的禁忌症有：1.病人严重动脉硬化，血管扭曲，或破裂出血后严重血管痉挛，微导管无法通过血管进入动脉瘤腔者。2，动脉瘤破裂出血后，病人病情属Ⅴ级处于濒死期者，不适于行动脉瘤腔内栓塞治疗。结合患者原有高血压、动脉粥样硬化严重，医疗机构行动脉瘤栓塞术不够谨慎。虽然评判标准不一样，但是结合患者术后发生大面积脑梗塞的事实以及相关手术记录，医疗机构应当意识到患者手术的禁忌症。
结合患者自身病情，患者发生大面积脑梗塞与自身动脉粥样硬化斑块脱落有关，即便是没有医疗行为或替代医疗行为，仍然可能会出现上述病情结果。所以医疗机构虽然侵犯了患者的知情选择权以及违反手术禁忌症，但均不可避免出现相关并发症。所以医疗机构承担的责任一般是对等责任。
鉴定为次要责任，以及法院也是按照25%的责任判决责任。叶春红律师认为，该判决显得偏轻。
医疗纠纷律师叶春红律师建议，出现医疗纠纷要及时复印、封存相关病历。请具有医疗背景的律师分析病情和病历。及时起诉和鉴定。由专业律师发现医疗机构存在的过错，并向鉴定机构专业陈述和说法专家做出有利于患方的鉴定结论。
【案件经过】 作者：叶春红律师
2011年5月3日到2011年5月5日，刘**因主要诊断为脑梗塞、其他诊断为后循环供血不足在**市人民医院住院治疗2天。
2011 年5月6日，刘**因“头晕伴左侧肢体无力半年”到**大学医院住院诊疗。入院记录的现病史为：患者于半年前无明显原因出现头晕症状，伴左侧肢体无力，无恶心，呕吐症状，无意识障碍、抽搐及大小便失禁等症状，近期患者出现言语欠清，自觉舌头发硬感，偶尔饮食及饮水呛咳，吃饭时左侧嘴角流涎，患者于当地医院行颅脑CT检查怀疑右侧颈动脉狭窄，为求进一步诊疗来我院就诊，门诊以“颈动脉狭窄”收入我科。既往病史：既往高血压、冠心病病史10余年。辅助检 查：2011年4月1日，**市人民医院颈部彩超结果为双侧颈动脉硬化并斑块形成。初步诊断：右侧颈动脉狭窄。
2011年5月12日，刘**在局麻方式下行脑血管造影手术。手术经过、术中出现的情况及处理：……。造影见左颈内动脉后交通动脉起始部，见一囊状造影剂浓集区，底指向下方，边缘尚规整。双侧大脑前中后动脉走形自然，未见明显异常。椎基底动脉及分支未见明显异常。静脉期未见明显引流。
2011 年5月16日，术前诊断：左侧后交通动脉瘤。手术情况及处理为：全麻成功后，应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置6F动脉长鞘（因患者血管迂 曲，70cm的长鞘不够，后更换为90cm），用5F西蒙导管（130cm）将长鞘带到左侧颈内动脉（左侧颈总动脉与无名动脉共干），撤下西蒙导管，再将 6F导管放置于右侧颈内动脉的C1水平（颈内动脉颅外段迂曲明显），行左侧颈内动脉的3D-DSA造影，显示动脉瘤的次血颈为最宽处，有3.2mm，瘤体 长有2.3mm，选择工作角度，在路图导引下，先将支架导管跨过动脉瘤，……，造影见动脉瘤栓塞满意，载瘤动脉保持通畅，支架位置好，后撤除微导管、支架导管，造影见左侧脑血管的血流通畅，未见出备，然后撤出导引导管及长鞘，用Starclose缝合器缝合穿刺处，术后患者拔管后返回病房。
2011 年6月4日，刘**办理出院手续，出院记录中入院诊断为右侧颈动脉狭窄。住院情况：入院后行颅脑DSA检查，结果示左侧后交通动脉瘤，于5月16日行颅内 动脉栓塞术，术后患者出现失语状态，右侧面瘫，右侧肢体肌力Ⅰ级，右侧巴氏征阳性，急查颅脑CT示左侧额叶、枕叶大面积梗塞，及时给予抗凝、扩容、控制血 压等治疗，病情平稳，5月31日转入脑血管科。
最后诊断：脑梗死，颅内动脉瘤栓塞术后。治疗结果为好转。
刘**自**大学医院出院后，曾分别就诊于济南爱心医院、沂南县人民医院、北京博爱医院、沂南县人民医院、中国人民解放军四五六医院等医疗机构住院治疗。
【医疗鉴定】 作者：叶春红律师
庭审中，刘**向一审法院申请司法鉴定，经一审法院委托，由北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书一份。（京）法源司鉴（2012）临鉴字第 693号医学鉴定意见书分析认为：（1）审查送检材料，被鉴定人刘**因“头晕伴左侧肢体无力半年”于2011年5月6日到**大学医院治疗。入院前外地医院 检查以及**大学医院检查结果显示脑梗塞和颈动脉狭窄。因此，入院后为明确诊断，**大学医院给予行脑血管DSA检查具有适应症。根据检查结果所示左侧后交通动脉瘤，从临床诊断立场具有明确依据。由于颈动脉瘤具有突然破裂、造成灾难性结果的危险性，故需要相应治疗予以干预。对此动脉瘤的临床治疗方法具有多种性，例 如血管内介入治疗、开颅外科手术治疗等。但各种治疗方法均存在不同利弊，尚须结合患者的病情特点进行全面告知，以及尊重患者方的意愿基础上选择和实施。审查送检病历，**大学医院经完善术前相关检查及准备，择期于2011年5月16日行脑动脉瘤栓塞术。病例材料中手术协议书签署日期显示为2011年5月16 日，包括术前谈话内容及手术同意书，以及患者方签字。对此签署日期争议，本次鉴定认为术前签署符合医疗法律的相关规定。但是，根据《侵权责任法》的规定，医院应当结合患者病情特点，将可选择的替代方案及血管内介治疗方案的利弊，全面地向患者方告知，让患者方在充分知晓的基础上做出选择和决策。由于该手术协 议书未能结合患者的病情特点全面告知治疗方案包括替代治疗方案，而患者确因颈动脉病变存在介入治疗斑块脱落的风险性，以致患者方对介入术后出现的并发症不能理解和接受，医院在术前告知方面不符合法律规定，存在过错。需指出的是，开颅实施脑动脉瘤外科手术治疗亦存在其他相应的高度风险性。（2）病历材料记载 反映，被鉴定人刘**于2011年5月16日行左后交通动脉瘤栓塞术，术后出院失语、右侧面瘫、右侧肢体肌力Ⅰ级等临床症状，以及右侧巴氏征阳性神经症状。经急查颅脑CT示左侧额叶、枕叶大面积脑梗塞。患者介入术后出现的上述症状和体征系手术并发症，具有可以预见但难以完全避免的特点。……。就本案而言，患者具有高血压、冠心病病史十余年，既往行彩超示双侧颈动脉硬化并斑块形成，近半年头晕伴肢体无力表现，说明患者自身血管存在一定病变基础并造成部分 区域脑梗塞的不良结果。而血管内介入手术治疗血管瘤，因治疗的特点器械难免刺激血管内膜，存在一定手术并发症风险。因此，本次鉴定认为，被鉴定人系在自身血管内膜存在一定病变并出现一定区域脑梗塞的高风险因素情况下，因脑动脉栓塞介入术刺激出现血管内膜斑块脱落形成栓子，诱发脑梗塞的发生结果。医院在告知 方面的过错与患者术后出现的不良结果具有一定的因果关系。（3）关于听证会患者方陈述：①本该于2011年5月11日行脑血管DSA检查术时，麻醉后方得知术前护理人员未告知患者禁食，从而出现患者术前进食行为而导致当日取消DSA术的结果，并推迟至2011年5月12日进行。对此，本次鉴定认为此陈述反映医院在术前准备方面存在不足，但该不足未对患者脑组织造成实质性损伤后果。……。综上所述，****大学医院在患者刘**的治疗过程中，存在一定过错， 在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，在不同的诉讼参与人之间也具有不同观点。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者自身存在一定的脑血管疾病，并出现一定区域的脑梗塞病情；且其检查发现的脑血管瘤具有突发性、难以防范和导致灾难性结果、需要及时予以治疗的特点；（2）血管介入栓塞治疗具有创伤小、效果可靠等特点，但客观上亦存在一定风险性及并发症；而其他开颅外科手术治疗也存在高危性和并发症；（3）医院术前就患者病情手术治疗方案利弊全面告知存在的过错，对患者方正确认识和理解不同手术方案相关并发症造成的不良影响。因此，该法医参与度的评定本次鉴定认为拟为C级（理论系数值25%），但是否妥当请法庭质 证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。鉴定意见：****大学医院对刘**的诊疗过程中，存在医疗过错，该过错与患者刘**损害后果有 一定因果关系，法医学参与度拟评定为C级，供法庭参考。该鉴定意见书下方附医疗过失参与度对照表：C级-理论系数值25%-参与度参考范围20～40%。 该次鉴定产生鉴定费用7650元。
因**大学医院不服鉴定结论提出异议。北京法源司法科学证据鉴定中心作出法源医函（2013）第52号关于刘**案相关问题答复函一份，答复如下：1、关于告知 问题：本案患者因脑缺血性疾病收入**大学医院，入院前检查已查明双侧颈动脉硬化并斑块形成，入院后首次行DSA检查发现左后交通动脉瘤，故可以明确患者脑血 管同时存在颈动脉硬化、斑块形成病变以及脑动脉瘤病变。在治疗方面，鉴于脑动脉瘤具有选择开颅治疗及介入治疗两种不同方法，且因其颈动脉存在斑块形成，血管内介入治疗具有更易刺激血管内膜、斑块脱落而导致脑梗塞的风险性，故应依据《侵权责任法》向患者方明确告知其疾病特征及采取不同治疗方法的各自利弊，并 尊重患者的知情选择。但审查手术同意书记载，未见书面记载的替代方案以及各自的利弊，故医院在告知方面存在过错。2、关于患者脑梗塞：术后第一天患者即出 现右侧肢体瘫痪，经CT检查示左侧额叶、枕叶大面积梗塞，结合术前检查颈动脉内膜斑块形成的原有病情，符合斑块脱落所致特点。而该斑块脱落与手术操作对血管内膜的刺激有关。如前所述，正因为患者颈动脉内膜存在斑块性病变，故血管内的介入治疗更易发生斑块脱落导致大面积脑梗塞的发生率，对此，术前应特别针对 性说明。3、关于因果关系：由于本案涉及如何选择不同的治疗方法，以尽可能避免或减少并发症的发生，故充分地书面告知，尊重患者方选择更为重要。在充分考虑该术后并发症的相关因素后，本次鉴定在告知方面存在的过错与后果之间存在次要因果关系，请法庭审理。
山东海右司法鉴定所作出山东海右司鉴（2013）临鉴字第162号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、伤残等级：二级伤残。2、误工时间：自瘫痪后至终生。 3、护理人数、时间：2人护理至终生。4、后续治疗费：以实际发生为准。5、康复治疗费：以实际发生为准。6、营养费：无需特殊营养。该鉴定产生鉴定费用 2800元。
【一、二审法院判决】 作者：叶春红律师
医患双方的合法权利受法律平等保护。医疗机构的医疗行为具有过错，并且该过错与患者的损害后果存在因果关系的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。本案中，刘永胜与**大学医院对于医方为患者诊疗过程中是否存在过错及过错责任比例存有争议。经北京法源司法科学证据鉴定中心在医学鉴定意见书中认定医方存在医疗过错，该过错与患者刘**损害后果有一定因果关系，并拟评参与度为C级，一审法院对该意见予以采信。**大学医院对鉴定结论提出异议。一审法院认为，现**大学医院并未提 交充分有效证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或具有不能作为证据使用的其他情形，亦未提交充分证据推翻现有鉴定结论，故对**大学医院提出的异议不予采信。
刘永胜至**大学医院接受治疗前已经在**市人民医院进行诊断，后至**大学医院进行诊断并进行手术，刘**手术前已经确定自身存在一定的脑血管疾病及一定区域的脑梗塞病情，且具有高血压、冠心病病史十余年的情况，刘**所接受的血管介入栓塞治疗在客观上亦存在一定风险性及并发症，其他手术治疗也存在危险性及并发症。**大学医院未能对于刘**针对手术治疗方案利弊全面告知的过错对于刘**正确认识和理解手术所带来的并发症有不良影响，故根据双方各自所承担的责任程 度，一审法院确认**大学医院承担25%的赔偿责任。
上 诉人**大学医院不服一审判决提起上诉。
二审法院判决驳回上诉，维持原判。
【律师点评】 作者：叶春红律师
医疗纠纷专业律师叶春红律师认为，医疗损害侵权责任的构成要件有，首先是医疗机构和医务人员的诊疗行为是否有过错，其次，患者存在医疗损害损害的后果，三是诊疗行为过错与损害后果之间的因果关系。本案的焦点是患者就医医疗机构是否剥夺了患者的知情选择权以及采取的医疗措施是否有过错，如果有侵害患者的相关权利和错误诊疗措施与患者的死亡后果之间是否有因果关系。
首先脑内的颈动脉狭窄原因是动脉瘤，可以采取普通的开颅外科手术，也可以采取介入动脉瘤栓塞术。医疗机构在决定采取哪种手术来治疗的时候，应当取得患者或患者家属的同意。但是医疗机构没有充分告知患方关于两种手术的利弊。剥夺了患者的知情选择权。如果患者选择开颅手术，引起大面积栓塞的可能性就小。但是其他该手术的风险也相应的增加。
根据动脉瘤栓塞术的禁忌症有：1.病人严重动脉硬化，血管扭曲，或破裂出血后严重血管痉挛，微导管无法通过血管进入动脉瘤腔者。2，动脉瘤破裂出血后，病人病情属Ⅴ级处于濒死期者，不适于行动脉瘤腔内栓塞治疗。结合患者原有高血压、动脉粥样硬化严重，医疗机构行动脉瘤栓塞术不够谨慎。虽然评判标准不一样，但是结合患者术后发生大面积脑梗塞的事实以及相关手术记录，医疗机构应当意识到患者手术的禁忌症。
结合患者自身病情，患者发生大面积脑梗塞与自身动脉粥样硬化斑块脱落有关，即便是没有医疗行为或替代医疗行为，仍然可能会出现上述病情结果。所以医疗机构虽然侵犯了患者的知情选择权以及违反手术禁忌症，但均不可避免出现相关并发症。所以医疗机构承担的责任一般是对等责任。
鉴定为次要责任，以及法院也是按照25%的责任判决责任。叶春红律师认为，该判决显得偏轻。
医疗纠纷律师叶春红律师建议，出现医疗纠纷要及时复印、封存相关病历。请具有医疗背景的律师分析病情和病历。及时起诉和鉴定。由专业律师发现医疗机构存在的过错，并向鉴定机构专业陈述和说法专家做出有利于患方的鉴定结论。
作者：叶春红律师
