肱骨骨折骨不连医疗纠纷三份鉴定该相信谁
【案件索引】
原告张某某诉被告****县人民医院医疗事故损害赔偿纠纷一案，本院原于2007年2月5日立案受理，于2007年12月7日作出（2007）泗民一初字第***号民事判决，判决驳回原告诉讼请求。原告不服上诉至宿迁市中级人民法院，中院维持了本院的判决。原告仍不服，向江苏省高级人民法院申诉，江苏省高级人民法院于2009年10月20日作出（2009）苏民一申字第***号民事裁定，裁定驳回了原告的申诉。本案后经江苏省高级人民法院依职权再次复查，于2012年5月2日作出（2012）苏民监字第027号民事裁定，裁定宿迁市中级人民法院再审本案。宿迁市中级人民法院于2012年6月15日作出 （2012）宿中民再终字第***号民事裁定，裁定撤销本院（2007）泗民一初字第***号民事判决和宿迁市中级人民法院（2008）宿中民一终字 第***号民事判决，将本案发回原审法院重申。
医疗纠纷专业律师认为，本案能够圆满解决离不开当事人的积极努力，更离不开江苏省高院的审判监督。本案经过两审，又经过了高院申诉。本以为是板上钉钉的事情，发生了质的变化。从两级医学会鉴定来看，结论有失公允。
首先，右肱骨开放性骨折术前应当做相关影像学检查，排除有异物，以及碎骨的可能。也对于术前确定治疗方案有指导意义。
其次，内固定采取的措施也不是太合理，适当的间距和固定力度，是必要的。如果固定合理，不至于固定松懈、也不至于损伤过多的骨皮质影响血运，从而导致骨不连。医学会认为外固定可以尽早去除，这也是有失偏颇的，实际上外固定的去除也是有原则的，不同的部位，以及手术内固定稳固性不同，是不一样的，一周去除外固定，从骨折愈合机理来看，尚处于血肿期，即没有必要，也是不利于血肿机化塑骨。外固定过早的解绑，与骨不连是具有一定的因果关系是必然的。
最后，医疗机构尚有其他一些对于感染处理的不规范，导致感染扩散，影响血运，从医学角度上来，也是有一定的因果联系的。但是综合所有因素，患者本身开放新骨折易感染、术后骨不连的可能性更大。所以主要原因还是与自身疾病有关。医疗机构的责任在次要责任也是合适的。
法院根据三份鉴定报告，通过求同去异，最终达成了既具有公平又具有包容性的判决，实属不易。特别是第三份鉴定报告的采纳，需要一定的勇气。
最后医疗纠纷红律师建议患方及时复印封存相关全部病历，交由专业律师综合分析。以便确定责任。特别是鉴定的时候更需要医疗纠纷专业律师的介入。摆事实、讲道理，从而说服鉴定专家组成员。获得更为有利的鉴定结论。

【案件经过】2006年7月27日，原告因右上肢绞伤被送往被告处治疗，经被告诊断为右肱骨开放性骨折，被告对原告进行“切开复位内固定＋清创术＋右尺桡骨神经吻合”手术。原告于2006年8月18日出院，支付医疗费11736.16元。2006年11月2007年2月期间原告张某某三次在睢宁县人民医院检查支付检查费305元。2007年2月5日至2007年3月18日，原告到徐州仁慈创伤医院行“右上臂清创内固定钢板取出＋外固定支架术”，诊断为：1、 右肱骨骨折术后骨不连；2、右肱骨骨折术后骨外露骨髓炎；3、右上臂外伤伴桡神经、尺神经损伤。原告支付医疗费16500.5元，出院医嘱必要时二次手术。2007年11月5日至11月7日原告在徐州仁慈创伤医院住院治疗行二次手术，支付医疗费1238.2元。

【医疗鉴定】涉及《宿迁市医学会医疗事故鉴定书》、《江苏省医学会医疗事故鉴定书》、《山东金剑司法鉴定中心医疗事故鉴定书》
在法院原审期间，于2007年3月6日委托宿迁市医学会对原告手术后内固定脱落、骨折不愈合等后果与被告手术中未采取石膏固定、盯眼半径大、间距大等医疗行为是否存在因果关系，被告医疗行为是否存在过失、是否构成医疗事故予以鉴定。宿迁市医学会于2007年4月25日作出宿迁医鉴（2007）023 号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析认为：1、医方对患者的诊断明确，急诊手术治疗方案合理；2、医方对患者术后行外固定时间不足；3、患者术后内固定松动及骨不连与严重创伤及创口感染有直接因果关系，与医方医疗行为无明确因果关系，结论为本病例不属于医疗事故。后原告对该鉴定结论不服，申请江苏省医学会重新鉴定。江苏省医学会于2007年9月28日作出江苏医鉴（2007）167号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定分析认为：患者系搅面机压伤致右上肢及腕开放性骨折，诊断明确。入院后医方进行及时清创内固定处理正确，符合治疗常规。患者因原始创伤和感染导致骨不连，与医方治疗过程无因果关系。医方病历书写不规范，有多处遗漏与修改，管理欠完善，但这些缺陷与医疗结果无关。结论为：本病例不属于医疗事故。2007年11月13日，原告对江苏医鉴（2007）167号医疗事故技术鉴定书提出书面异议。2007年11月28日江苏省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室将鉴定专家组意见函告本院，即：一、专家鉴定组在鉴定时未见术前X片，已在病史摘要中注明，如属医方故意不提交术前X片，可对照《医疗事故处理条例》第二十八条追究其责任；二、根据开放性骨折的定义及整个病史资料，包括入院记录、手术记录、出院记录以及现场调查，患者开放性骨折诊断成立，有无术前X片不影响对是否属于开放性骨折的判断； 三、患者是手术刀口感染还是创口感染不影响鉴定结果，无论是创口还是手术刀口均有感染的可能性，且创口感染的机率要远远大于手术刀口；四、骨折端间隙的存在对骨折的愈合无影响；五、本例手术内固定钻孔与螺丝大小，对最终结果无影响；六、医方在手术一周后去除石膏不影响骨折的愈合，近代的医学观念主张尽早去 除石膏；七、医方提供的病历书写不规范，有多处遗漏与修改，作为医方的缺陷，在鉴定书中已指出，但与医疗结果无关。原告张某某支付上述两次鉴定费用共计 5200元。原告对省市两级医学会的鉴定结论均不予认可，其主要的观点为：一是其病历被被告篡改，其所受伤为“骨干性骨折”而非“开放性骨折”；二是被告没有提供术前X线片。
原告自行到徐州维益医学鉴定咨询代理有限公司咨询，后由该公司委托山东金剑司法鉴定中心鉴定。山东金剑司法鉴定中心于2008年7月28日鉴定原告构成七级伤残，并于2010年11月12日鉴定认为****县人民医院诊疗过程中存在过错。山东金剑司法鉴定中心分析认为，****县人民医院在本次诊疗行为中存在以下过错：1、未尽相关注意义务。患者在住院诊疗期间，医方一是于手术前未作主要的相关辅助检查（如患肢X线片等）却急于实施手术；二是患者出院后，曾于 2006年11月21日在江苏省睢宁县人民医院摄X线片复查，有关专家审阅X线片后见右肱骨下段已出现骨髓炎征象。2007年1月16日在被告复查X线 片，有关专家审阅X线片后见骨髓炎已进一步恶化，但被告门诊医生没有对病情引起高度重视，将患者收入医院继续治疗，以致其病情恶化。2、临床治疗不当，患 者入院后，医方：一是经相关检查诊断为右肱骨骨干骨折、桡尺骨神经断裂，此种病情本身不利于肱骨干骨折的愈合，医方应当在骨折复位时将其骨折段端间距适当减小，但医方在实施右肱骨骨折钢板内固定术时，复位等处理不到位，以致骨折端间距偏大（审阅2006年8月18日、2006年10月4日、2006年11 月21日、2007年1月16日的X线片），不利于骨折愈合；二是患者术后第一、二天见右上肢伤口少量血性渗出，术后第五天见伤口少量淡黄色渗出，术后第十天见伤口未见渗出，右臂前侧伤口中段挤出约20ml淡红色混浊液体，无臭味，此时应当考虑到患者可能有皮下组织坏死的可能，及早采取清创治疗，以减小组织继续坏死的面积，但医方只是引流，继续观察，致使皮下组织坏死面积增大，最终坏死组织清除后直达股骨，肱骨质远端外露。原告张某某共计支付咨询费700 元和鉴定费5600元。
本案的争议焦点：
被告的诊疗行为是否存在过错，省、市医学会的鉴定结论与山东金剑司法鉴定中心两份鉴定结论证明力哪一个证据证明力更强。
本案在重申过程中，被告****县人民医院认为本案已经通过省、市、县三级人民法院依据宿迁市医学会、江苏省医学会的鉴定结论作出公正判决，如 需要再次鉴定，应通过委托中华医学会进行鉴定才符合法律规定，如法院委托其他鉴定机构鉴定，被告****县人民医院不予认可。原告张某某认为****县人民医院诊 疗过程中存在过错，同意重新鉴定，但要求被告****县人民医院提供术前X光片和原始病历，对委托中华医学会鉴定没有意见；如委托司法鉴定，要求被告提供上述主张的材料，否则不同意进行司法鉴定。本院根据原被告意见，依法委托中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对被告的诊疗行为是否存在过错等问题进行鉴定， 该机构于2013年8月29日作出复函，对本案鉴定委托不予受理。本院为了查明案件事实，在原被告均有异议的情况下，委托盐城市第四人民医院司法鉴定所对医方有关医疗过错进行鉴定。2013年12月27日，该所以“技术力量有限，尚未开展医疗过错方面的鉴定”为由退鉴。本院又电话咨询了本院司法鉴定名录中 有鉴定资质其他两家鉴定机构，此两家鉴定机构均表示不接受本院关于被告在原告的诊疗行为中是否存在过错的鉴定委托。至此，在本院重审中，对被告泗阳县人民医院对原告的诊疗行为是否存在过错有三个鉴定意见。被告****县人民医院对山东金剑司法鉴定中心于2010年11月12日作出的鉴定意见不予认可，认为是原告单方委托鉴定，鉴定程序不合理，鉴定过程中原告提供的鉴定材料没有经过被告质证，鉴定机构也没有组织听证，鉴定意见不科学，不能推翻省、市医学会依照法 定程序作出的鉴定意见，该鉴定意见属于无效鉴定意见，应不予采信。
法院认为，鉴定意见作为鉴定人对查明事实的专门性问题进行鉴别和判断后所作出的具有证据意义的专业性意见，鉴定意见仅是证据的一种。在民事诉讼中，人民法院对鉴定意见的审查依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的原则进行。结合本案，山东金剑司法鉴定中心具备法医临床、法医病理的鉴 定资质，三位具体的鉴定人员也具备法医临床鉴定的资质。被告也未提供该中心在鉴定的过程中存在程序上或其他问题。且该中心分析原告的过错主要是：未尽必要的注意义务和对原告后期治疗的处理不当导致原告伤口难以愈合。所以，山东金剑司法鉴定中心对于被告在原告诊疗行为中存在的过错分析相对来说是比较准确的， 理由为：被告在原告病历中记载原告所受伤较重，按常理，医方治疗时病人的情况越危重复杂，越要仔细检查、谨慎治疗。具体到本病例，被告已诊断原告为开放性骨折，在术前就应当拍摄X线片查明原告伤情，明确治疗方案，这才能保证被告在术中有的放矢解决问题。被告在没有为原告拍摄X线片的情况下就强行手术势必造 成在手术时目标不明确，难以保证在手术中不存在问题。被告因为没有拍摄术前X线片也客观上不能证实其在为原告的手术中不存在过错。另外，被告在原告术后出 现“少量血性渗出”等现象时只采取引流的处理方式，致使皮下组织坏死面积增大，最终坏死组织清除后直达肱骨，肱骨质远端外露。2007年1月16日，原告已出现骨髓炎征象时，被告没有将原告收治入院导致原告病情进一步恶化。同时，省、市医学会仅作出不是医疗事故的鉴定意见，从其鉴定分析内容上看也未排除本 院上述认定的理由。基于以上原因，本院对山东金剑司法鉴定中心的两份鉴定结论予以采信。考虑到原告在入院时伤情较重，系开放性骨折，神经、血管、软组织损伤均较为严重，这对造成原告目前的损伤应为主要原因，被告的医疗过错应为次要因素。综合各种因素，本院确定被告的医疗过错对造成原告目前损伤应承担30% 的民事赔偿责任。
被告****县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张某某各项费用共计112513.9元。
【律师点评】医疗纠纷专业律师叶春红律师认为，本案能够圆满解决离不开当事人的积极努力，更离不开江苏省高院的审判监督。本案经过两审，又经过了高院申诉。本以为是板上钉钉的事情，发生了质的变化。从两级医学会鉴定来看，结论有失公允。
首先，右肱骨开放性骨折术前应当做相关影像学检查，排除有异物，以及碎骨的可能。也对于术前确定治疗方案有指导意义。
其次，内固定采取的措施也不是太合理，适当的间距和固定力度，是必要的。如果固定合理，不至于固定松懈、也不至于损伤过多的骨皮质影响血运，从而导致骨不连。医学会认为外固定可以尽早去除，这也是有失偏颇的，实际上外固定的去除也是有原则的，不同的部位，以及手术内固定稳固性不同，是不一样的，一周去除外固定，从骨折愈合机理来看，尚处于血肿期，即没有必要，也是不利于血肿机化塑骨。外固定过早的解绑，与骨不连是具有一定的因果关系是必然的。
最后，医疗机构尚有其他一些对于感染处理的不规范，导致感染扩散，影响血运，从医学角度上来，也是有一定的因果联系的。但是综合所有因素，患者本身开放新骨折易感染、术后骨不连的可能性更大。所以主要原因还是与自身疾病有关。医疗机构的责任在次要责任也是合适的。
法院根据三份鉴定报告，通过求同去异，最终达成了既具有公平又具有包容性的判决，实属不易。特别是第三份鉴定报告的采纳，需要一定的勇气。
最后医疗纠纷律师叶春红律师建议患方及时复印封存相关全部病历，交由专业律师综合分析。以便确定责任。特别是鉴定的时候更需要医疗纠纷专业律师的介入。摆事实、讲道理，从而说服鉴定专家组成员。获得更为有利的鉴定结论。