代理一例造影剂肾病肾功能衰竭致死患方医疗过错鉴定陈述书
三原告之父****因“反复胸闷、气短五月”于2012年9月27日入住南京市第一医院。入院诊断为“肥厚性心肌病、心房纤颤、慢性浅表性胃炎、慢性阻塞性肺病”。同年9月28日行左室造影及左室流出道测压术。实验室检查提示肝肾功能正常。未经特殊处理，同年9月30日上午因国庆节放假院方诱使患者办理出院。
2012年10月2日患者因病情加重再次入住该院。从住院第一日起至出院，尿素氮和肌酐均超过正常3倍左右。符合“造影剂肾病、急性肾功能损伤”的诊断标准，但是医方即未积极针对该疾病正规治疗和复查肾功能，也未联系肾内科会诊。对患者隐瞒病情。未经好转便于2012年10月19日让患者出院。出院诊断“肥厚性心肌病、阵发性心房纤颤、慢性浅表性胃炎、慢性阻塞性肺病、肺部感染”
因南京市第一医院诊治不力，患者****于出院同日，到江苏省中医院门诊就诊，江苏省中医院仍然未进一步检查和通过患者既往的实验室检查诊断出“造影剂肾病”“急性肾功能损伤”。该门诊医师在未明确诊断和充分考虑患者的危重病情情形下，一次性开具了7日的中药汤剂让患者回家口服。中药处方涉31味中药。违反中医治疗的“因人而异、病重宜缓”的原则。延误患者治疗，增加患者的心肾负担。导致患者病情愈加危重。
因病情危重，患者不得不于出院后第六日即2012年10月25日再次来到南京第一医院就诊。该院肾内科收住入院治疗。虽经4日针对性治疗，仍然不治。同月29日出现“对光反射消失、大动脉搏动消失”等生命体征薄弱后出院死亡。此次出院诊断为：“肥厚性心肌病、心功能四级、心房纤颤、急性肾功能衰竭、高钾血症、肝功能衰竭、慢性浅表性胃炎、慢性阻塞性肺病”。
医疗过错分析：
第一次南京第一医院就诊医方过错分析
争议焦点一，左室造影术前准备不足是否存在过错？如果有过错，该过错与造影剂肾病是否有因果关系？
1，医方左室造影术前准备不足存在过错。
理由一：《中国肾脏病学》“对高危患者应严格掌握造影的适应症，尽量减少或避免使用造影剂”医方没有充分考虑患者属于造影剂肾病高位人群：高龄、蛋白尿、低蛋白血症高尿素氮、低氯低钠脱水、以及患有心血管疾病等高危因素。
理由二：《中国肾脏病学》“必须行造影检查者，应保证充分足够血容量，避免使用肾毒性药物，积极预防造影剂相关的肾损害”采取的措施包括：“水化”、“调整治疗用药”“选用等渗性造影剂”“N-乙酰半胱氨酸”“连续性血液净化”。
理由三：医方术前未充分“水化”预防。“造影前的充分水化和纠正血容量不足，可减轻造影剂的肾毒性”“常用的方案：造影前后均连续12小时静脉注射0.45%氯化钠溶液”。而医方医嘱记载仅27日入输氯化钠3.6g，28日手术当日输氯化钠500ml。术后也未进行输液。远远达不到“水化”预防的目的。
理由四：《中国肾脏病学》“造影术前使用利尿剂不能预防造影剂毒性，且长期使用利尿剂，患者血容量不足，反而增加造影剂肾病的发生率”。患者原本低氯低钠脱水，医方使用利尿剂：27日起呋噻米片和螺内酯片一直到出院未停；29日又用托拉塞米20mg注射。存在过错，未尽到合理调整用药的义务。
理由五：针对患者高危因素，医方应当使用低渗性造影剂，并尽量减少造影剂用量。但是医方使用了高渗性显影剂“优维显”，且用量偏高没有减少（90ml）。
理由六：医方未采取其他措施包括N-乙酰半胱氨酸和碳酸氢钠等预防。
2，综上所述，医方未考虑到患者是造影剂肾病的高位人群，而采取积极的术前评估和术前准备，导致术后产生造影剂肾病。
争议焦点二：左室造影术后处理是否有过错？如果有过错，该过错与造影剂肾病是否有因果关系？
1，医方在左室造影术后处理是不规范、不合理的，存在过错。
理由一：术后未按照相关上述处置原则，减少或停用利尿剂；术后未进行“水化”治疗。
理由二：患者不具备出院指针。虽然没有证据证明医疗机构怂恿患方出院。但是医方在未告知患方出院风险的情况下同意办理出院手术存在过错。导致患者回家后3天即出现急性肾功能损伤的症状。
理由三：医方出院医嘱未明确肾功能监测的时间，使患者丧失了对肾脏功能的及时监测和反馈治疗。从而导致造影剂肾病的发生、发展和不可逆转变。《中国肾脏病学》“通常在造影后48-72小时内Scr显著升高，4-5天达峰值”。应当随时监测和采取措施。
2，综上所诉，医方左室造影术后处置不规范、不合理，医嘱未尽告知义务，导致患者造影剂肾病的发生和发展存在过错和存在因果关系。
第二次南京第一医院就诊医疗过错分析：
争议焦点一，诊断上有无过错？诊断如果有过错，与急性肾功能衰竭的发生、发展及转归有无因果关系？
1，医方诊断上有过错。
理由一：患者符合“造影剂肾病”诊断标准，医方未作出诊断。根据《中国肾脏病学》“造影后Scr较造影前升高25%或绝对值升高44.2umol/L，并排除其他可能造成肾功能减退的因素后，即可诊断造影剂肾病。”在住院期间患者10月2日查尿素氮23.45、血肌酐158.60；10月4日查尿素氮32.63、血肌酐215.10；10月6日查尿素氮22.40、血肌酐170.70；10月9日查尿素氮24.33、血肌酐177.50；10月12日查尿素氮19.28、血肌酐177.40；10月16日查尿素氮21.27、血肌酐168.80。根据其10月26日的病危通知书和转科诊断，也可以应证：“诊断为：造影剂肾病、肾功能不全…..”
理由二：患者符合“急性肾损害”诊断标准，而医方未作出诊断和考虑。根据《临床诊疗指南-肾脏病分册》“其诊断标准为血肌酐升高绝对值≥26.4umolL（0.3mg/dl）或较基础值升高≥50%（1.5倍）或尿量小于0.5ml/（kg.h）超过6小时”。而患者相关指标如上述，已经超过该诊断标准。所以医疗机构存在误诊
2，医疗机构的误诊，导致患者在长达23天未针对性的预防和治疗，终至发生急性肾功能衰竭，无法医治和死亡的后果。
争议焦点二：：医方在治疗上是否存在过错？如果有过错，该过错与急性肾功能衰竭的发生、发展及转归有无因果关系？
1，医方在治疗上有明显的过错。
理由一：医方在未充分补充血容量的情况下长期大剂量使用利尿剂是错误的。患者入院当日查肾功能即出现尿素氮23.45和血肌酐158.60。医方应当要考虑造影剂肾病，补充血量，防治造影剂肾病导致缺血性肾病。医方在患者10月2日入院后一直使用托拉塞米注射液20mg每次，一天两次（2-13日、7日又加20mg）；螺内酯片20mg，一日两次（入院后一直持续）呋塞米20mg口服（14-17日）呋塞米针20mg（18日）。只有3至13日使用了200ml抗生素配用的氯化钠注射液。同时也没有让病人增加饮水量。由于长期大量使用利尿剂，而又没有保证有效血容量补液的情况下，导致有效循环血量不足，肾脏缺血，终导致急性肾功能不全的发生。
理由二：医方未考虑患者肾功能损害，长期大剂量使用抗生素头孢唑肟加重肾脏负担存在过错。
1）医方10月3日使用头孢唑肟9.0，从10月4日至13日长期每日使用头孢唑肟达6.0。
2）根据头孢唑肟说明书“肾功能损害者：肾功能损害的患者需根据其损害程度调整剂量。在给予0.5～1g的首次负荷剂量后，肾功能轻度损害的患者(内生肌酐清除率Clcr为50～79ml/分钟)常用剂量为一次0.5g，每8小时一次，严重感染时一次0.75～1.5g，每8小时1次；肾功能中度损害的患者(Clcr为5～49ml/分钟)常用剂量为一次0.25～0.5g，每12小时一次，严重感染时一次0.5～1g，每12小时一次”。医方明显超量使用。
理由三：医方未针对造影剂肾病和急性肾损害预防和治疗存在过错。
1）没有针对性的“每天监测体重、尿量记录液体平衡状况、维持血容量、电解质和酸碱平衡等”也未考虑患者患有严重心肌病、高龄等高危因素，而考虑采用血液净化治疗。
2）患者持续尿素氮和血肌酐升高，医方没有积极跟踪检查。根据其病情应当每日跟踪检查肾功能，但是医方住院17天内，仅仅6次肾功能检查。
理由四：患者出现“造影剂肾病”、“急性肾功能损害”，住院期间尿素氮和血肌酐持续升高，医方没有请肾内科会诊存在过错。
2，综上所述，医方未针对性的补充血容量和错误的长期大剂量的使用利尿剂导致患者肾脏缺血；长期大剂量违反说明书规定使用头孢唑肟加重肾脏的负担；未针对性对造影剂肾病和急性肾损害进行检查和治疗，终止患者出现急性肾功能衰竭死亡的后果存在因果关系。
争议焦点三：医方草率让患者出院是否存在过错？如果有过错，其过错与急性肾功能衰竭的发生、发展和死亡转归之间是否有因果关系？
1，患者不具备出院的条件，医方让患者出院是错误的。
理由一：患者出院时：造影剂肾病、肾功能损害无缓解，仍然很重。如10月16日查尿素氮21.27、血肌酐168.80。
理由二：患者出院时症状并没有缓解，且是加重状态。医方不知道是想隐瞒什么，医方就患者症状改善记载属于主观猜测，不能作为依据。因为同日由于第一人民医院告知不治，患者又到江苏省中医院就诊，就诊记录可以说明患者症状无缓解。
理由三：医方出院医嘱未就造影剂肾病和急性肾损害的注意事项以及跟踪检查等作出告知。导致患者无法知悉自己的病情，而丧失继续有效治疗的机会。
2，综上所述，医方让患者出院存在过错，剥夺了患者继续治疗的机会。导致急性肾功能衰竭的后果，直至死亡。
江苏省中医院门诊就诊医方过错分析
争议焦点：江苏省中医院的诊断方面是否存在过错？其治疗措施是否有过错？如果有上述过错，与患者的急性肾功能衰竭及心肌病加重等多脏器衰竭死亡是否有因果关系？
1，江苏省中医院的诊断存在过错。
理由一：查看门诊病历记载，医方没有书写诊断病名，违反《病历书写基本规范》应当做出诊断的要求。
理由二：医方也未进一步做相关辅助检查做出诊断和鉴别诊断，从而导致误诊存在过错。
2，江苏省中医院的治疗方面存在过错。
理由一：医方一次性开具7日的汤剂存在过错，结合患者的病情，应当住院治疗。即便暂且不住院治疗，仍然应当每日观察用药。
理由二：医方在一付汤剂里面开具31味中药，有违医疗常规。对于患有肥厚性心肌病、急性肾损害、COPD等多种危重疾病的患者来说是不合适的。从常识来看，31种药物之间的配伍的合理性存在问题。既无法从前人的处方经验来判断这么多药物之间是否会存在毒性副作用，也无法从现代检测设备来判断该药的药理和毒性。所以不能排除该配方的毒副作用导致患者病情急速恶化致急性肾功衰竭。
理由三：医方未根据诊断，告知患者继续检查和就诊治疗。剥夺了患者继续有效治疗的机会。
3，患者自开始服用江苏省中医院的中药汤剂后，病情越来越严重。终至急性肾功能衰竭和多功能脏器衰竭（包括原有心肌疾病的恶化）和死亡的后果。由于其未正确诊断和争取治疗导致患者死亡，存在因果关系。
争议焦点五：南京第一医院和江苏省中医院的误诊误治与造影剂肾病、急性肾功能衰竭、多功能脏器衰竭、死亡之间是否有因果关系？因果关系的参与度？
1，南京第一医院的上述过错导致造影剂肾病，且未作出诊断和针对性治疗，采取措施错误起到了反作用，终至急性肾功衰竭的发生。而急性肾功能衰竭又间接导致多功能脏器的衰竭（特别是心脏和肝脏），终至死亡。所以南京第一医院与患者死亡之间存在直接的因果关系。相对于江苏省中医院来说存在全部责任或主要责任。
2，江苏省中医院门诊治疗期间，应当做出诊断而未作出诊断，其不合理的用药导致心肾功能负担加重，加速了急性肾功能衰竭和多功能脏器的发生，终至患者死亡的后果。所以江苏省中医院与患者死亡之间存在直接因果关系，相对于南京第一医院来说存在次要责任。
3，患者虽患有肥厚性心肌病，但是该病为近期发现，且为非梗阻性。所以该病不具有致命性。药物对症治疗，能够长期有质量的存活。患者即便在多功能脏器衰竭、数次心跳骤停的情况下仍然能够恢复心脏功能，说明其心脏整体功能还是可以的。所以，造影剂肾病导致急性肾功能衰竭，最终内循环紊乱、多功能脏器衰竭致死。是患者死亡的根本原因。
综上所述，南京第一医院和江苏省中医院作为三级甲等医疗机构在诊疗过程中违反医疗常规、误诊误治，违反相关诊疗义务导致患者死亡。实属“低级错误”。应当追究其全部过错责任。谨请医学会专家明鉴。
此致
南京市医学会
