医疗过错鉴定陈述书
鉴定陈述书
各位专家：
广西桂成律师事务所接受患者段某的家属的委托，指派本人作为其与龙胜县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案的代理人。为了查清本案的事实，经患方申请，龙胜各族自治县人民法院委托桂林市华源司法鉴定所对本案进行医疗过错司法鉴定。为了便于鉴定机构的各位专家充分、客观的了解本案的客观事实。现陈述人特根据本案的事实及相关法律、诊疗规范的规定，陈述如下：
一、本案的事实经过
患者段某因剧烈头痛、头晕、呕吐约六个小时后于2013年9月13日上午9：35到龙胜各族自治县人民医院挂号室排队挂号，在9：45左右到达急诊室，由急诊科医生阳某接诊。阳某在询问患者病情之后，即给患者开出了包括CT、心电图、血常规等多项检查单，要求患者先进行检查，然后再采取医疗措施。之后，为了检查，患者在家属的陪同下在医院大楼内多次上下来回走动，期间，患者的头痛、呕吐等不断加剧。在经过一个多小时的排队之后，终于在11：00左右可以做CT检查，但是在检查前，患者跟家属讲头痛太厉害受不了。因此，家属李某特回到急诊室，找阳某医生要求采取抢救措施，但是被其以需要检查为由予以拒绝。随后患者在11：08分做完CT扫描，但是之后患者的病情又再次加重，头痛更厉害，并在检查室门口呕吐，而且全身出现了抽搐。为此，家属李某再次到急诊室要求采取抢救措施，但是还是被拒绝，家属没办法，只得扶着患者继续去排队做心电图检查，最终患者于11：42在心电图检查时陷入昏迷。随后，医院虽然对患者采取救治措施，但是在家属已经签字要求手术抢救的情况下，龙胜医院直到14:05患者停止自主呼吸前，均没有进行手术抢救，并要求家属办理出院。14:30家属办理出院手续，患者带着呼吸机出院，到家拔除气管导管后心脏快速停止，即正式死亡。
二、基于以上事实，陈述人认为院方在患者段某的就诊过程当中存在严重的过错、过失。具体如下：
1、没有针对性的安排患者进行检查，过度检查违反法律规定。
首先，根据《高血压脑出血临床路径（卫办医政发[2011]100号）》的规定的诊断依据1.病史：明确的高血压病史和急性颅内压增高症状，常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍。而患者段某的症状也是剧烈头痛、头晕及呕吐等，完全符合脑出血的典型症状。基于此，陈述人相信作为一个有经验的急诊医生，是完全可以初步诊断患有脑出血的可能，并应在此基础上采取适当的应当措施，避免延误救治时机。
其次，根据《高血压脑出血临床路径》规定的诊断依据3.辅助检查：（1）头颅CT扫描：高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影。同时根据《中国急性脑出血治疗指南推荐意见》的急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中（脑出血即为卒中的一种）患者应尽快行头颅CT或MRI检查，区别出血和缺血(Ⅰ级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。根据上述的规定，陈述人认为针对患者的病症，院方应当在第一时间安排患者进行头颅CT扫描，以确诊是否存在脑出血，其他的后续检查应当在此之后再进行，但是急诊医生阳某却给患者开出了一系列的检查单，而且不分轻急缓重，过度检查，延误了确诊时间及宝贵的抢救时间。导致患者在将近两个小时内都未能检查完毕，最终酿成了在检查台上昏迷的悲剧。由此可见，急诊医生对患者的病情的处理是不符合医学常规的，也是违反法律规定的。
2、没有尽到应有的谨慎和注意义务。
根据医学常识，脑出血患者应当尽量保持安静，不能随便活动或者搬动。如上所述，陈述人认为急诊医生阳某初步诊断时就可能已经诊断出患者存在脑出血，但是其却没有采取任何的应对措施，既没有提供活动床，也没有嘱咐患者及家属，导致患者为了检查不得不在门诊大楼内上下来回走动，这无疑是加速脑出血的发生及出血量的增加。此外，在家属两次要求反映病情加重，要求采取抢救措施的情况下，仍然没有对患者进行进一步观察，放任患者的病情发展而无动于衷，没有尽到作为专业的医疗机构的专业医护人员应有的谨慎及注意义务。
3、没有履行告知义务。
首先，如上所述，陈述人认为急诊医生阳某初步诊断时就可能已经诊断出患者存在脑出血，但是其并没有告知患者或者家属，而是一味的给患者安排了大量的、过度的检查。其次，CT检查医生在检查出患者脑出血之后，没有及时向患者及家属提供检查报告单或者及时告知检查的结果，也没有通知急诊医生，导致患者未能得到及时的救治。需要特别说明的是，患者的CT检查报告单是家属在出事之后，于2013年9月16日通过熟人才拿到。
4、没有及时采取抢救措施。
首先，患者在CT检查之前即头痛突然加重，剧痛难忍，为此，家属李某曾去急诊室要求阳某医生采取抢救措施，但是被拒绝（这一点当天在做检查的杨某可以予以证实）。在CT扫描完成之后，患者的病情再次加重，并且在检查室呕吐，家属再次到急诊室要求抢救，还是被拒绝。其次，在患者陷入昏迷之后，家属已经签字同意要求进行手术，但是院方直至当日14：25患者停止自主呼吸之前，都没有进行手术，而是在患者停止自主呼吸后，要求患者出院。由此可见，患者9:35到达医院挂号直至14:25停止自主呼吸出院之间长达五个小时的时间内，除去检查，院方始终就未采取任何有效的抢救措施。
5、院方管理不规范，导致患者检查时间过长。
首先，根据《医院管理评价指南》（2008年版）的规定，医院应当建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。但是院方并没有按照规定建立相应的急诊服务流程与规范，陈述人认为这正是患者等待检查时间过久，延误及时确诊的根本原因。其次，参考《单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死》S-1.3 的规定“45分钟内完成头颅CT、实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查”。该规定的设置理由是：1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。 2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT／MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。由此可见，相关管理规定，对于卒中首先检查什么？检查什么项目？检查完成的时间是多久？都是有明确的规定的。但院方疏于管理，即没有按照规定急诊制定服务流程与规范，也没有对急诊医生进行规范管理，导致患者过度检查，贻误时机，酿成悲剧。
6、院方存在伪造、隐瞒病历资料的事实。
首先，院方至今未提供急诊的门诊病历。其次，院方提交的《住院病人须知》、《预防患者跌倒/坠床告知书》、《医患沟通记录表》、《手术同意书》、《病危病重通知书》、《医患双向承诺书》等均为院方伪造。第三，患者家属签字要求手术的《手术同意书》有患者的亲笔签字，并按捺了指印，但是院方隐匿没有向法院提供，也没有向患者家属提供。
7、在患者昏迷后，院方的诊疗护理措施不当。
（1）、在没有确认患者颅内是否继续出血的情况下，使用甘露醇，违反诊疗规范。本案当中，患者在11:08分经扫描显示脑出血，之后头痛加剧、并发生严重的呕吐，并在11:45左右陷入昏迷，说明患者的病情在加重，脑出血在增加。但是院方在没有进入一步复查患者颅内是否继续出血的情况下，草率使用甘露醇，违反诊疗规范。因为颅内活动性出血是禁用甘露醇的，这在甘露醇的说明书及相应的药理说明当中是有明确规定的。
（2）、没有及时注射止血药。根据《临时医嘱记录单》显示下达注射用白眉蛇毒血凝酶的医嘱时间为12：22，但是执行医嘱的时间却为14：10两者相差了1小时48分，而此时患者已经丧失了自主呼吸，严重后果已经酿成，于事无补。但是血凝酶的使用，也正好说明患者颅内继续出血，也间接说明了院方使用甘露醇违反诊疗规范及常规。
综上，陈述人认为，院方在患者就诊当中，存在过度检查、不尽谨慎的注意和告知义务及管理不规范等一系列的连环过错、过失，导致患者在检查过程当中就陷入昏迷，延误了确诊及抢救时机。在患者陷入昏迷后，又存在伪造、隐匿病历资料及抢救措施不当等过错，终至酿成患者死亡的严重损害后果。基于此，陈述人认为院方上述过错、过失与跟患者段某的死亡之间存在直接因果关系，故院方应当对段世香的死亡承担全部责任。
当然，院方或者会以没有经过检查，不能确诊患者是否脑出血为由抗辩。但是陈述人认为：脑出血的的凶险性是世人皆知，更何况专业的急诊医生，因此，接诊医生在接诊时，即便不能100%确认患者是否脑出血，但是如果其尽到了谨慎的注意义务，哪怕就是怀疑患者具有1%的脑出血的可能性，都应当高度注意，采取合理的应对措施，按照诊疗规范及医学常规等，尽快安排患者进行CT检查，尽快确诊。但是本案当中，接诊医生阳某很显然其并没有这么做，没有对生命给予足够的尊重，毫无医德。如院方坚持认为没有经过阳志平医生开出的那一系列检查，无法诊断出患者是脑出血，那么患方强烈要求院方出示阳志平医生的执业资格证，以由各位专家评判其是否具有急诊接诊的资格。
至于院方主张是患方要求全面检查，陈述人认为这是一种事后推卸责任的说辞。首先，患者在头痛、头晕及呕吐难忍的情况下，不可能要求全面检查，况且，其也不见得能够理解全面检查的范围。其次，急诊医生作为专业的救治人员，即便是在患方要求全面检查的情况下，也应该知道轻重缓急，因病施治，有的放矢。第三，从患方两次要求急诊医生采取抢救措施，被拒绝的事实可以佐证，是医方主动安排的检查。否则，如是患方要求的检查，急诊医生完全没必要坚持一定要全部检查完毕才采取救治措施。
以上是陈述人对本案事实的初步的陈述及分析，分析或有不当，但事实却是客观的、真实的。基于此，陈述人认为，医学是非常严谨的科学，对医疗行为的评价应当严谨、客观、公正。因此，希望各位专家，能客观地指出本案中院方过错、过失及不足，给患方一个公正的鉴定结论，以维护患方的合法权益。同时也有利于促使医疗机构及其医务人员自我纠错，促进医疗服务水平的提高。
最后顺祝专家们，身体健康、工作顺利、家庭幸福！
谢谢！
陈述人：广西桂成律师事务所
陈祖权律师
20 年 月 日
