刑事附带民事诉状
刑事附带民事诉状
自诉人：________________
被告人：________________
案由：_________________________________________________________
___________________________________________________________________
诉讼请求：
1． 追究刑事责任
2． 要求民事赔偿
事实与理由：___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________
___________________________________________________________________
此致
_______________人民法院
自诉人：
代书人：
年 月 日
附：本诉状副本 份
