纳税人名称

项       目

行次

累计金额

实行据实预缴的纳税人填列以下第1—11行：

利润总额

1

加：纳税调整增加额

2

减：纳税调整减少额

3

减：弥补以前年度亏损

4

应纳税所得额（1+2-3-4）

5

适用税率

6

应纳所得税额（5×6 ）

7

减免所得税额

8

汇总纳税成员企业就地预缴比例

9

实际已预缴的所得税额

10

应补（退）的所得税额

[（7-8-10 ）或 （7-8）×9-10]

11

实行按上年实际数分期预缴的纳税人填列以下第12—14行：

上一年度实际缴纳的企业所得税额

12

本季（月）应预缴所得税额（12行÷4或12行÷12）

13

本年实际已预缴的所得税额

14

纳税人公章：

经办人：   

申报日期：      年  月  日

代理申报中介机构公章：

经办人执业证件号码：

代理申报日期：  年  月  日

主管地税机关受理专用章：

受理人：

受理日期： 年  月   日