医疗保险基金支出影响因素分析
医疗保险基金支出影响因素分析
摘要：西安市在医疗保险制度改革已取得了不小的成绩，但由于职工参保率低、老龄化严重、利益驱动、监管不力等因素，使得基金支出很不健康，基金流失严重，为此文章提出：扩大医保覆盖面，加强基金管理，重视保健预防。
关键词：医疗保险基金；支出；措施
1.前言
1993年，我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地以“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作，在广泛调研测算和研究论证的基础上，1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架，先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障；同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险，城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，初步建立了西安市多层次的医疗保险体系，成立了医疗保险基金管理中心；二是逐步扩大医疗保险覆盖范围，参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业，参保群体由在职职工，退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进，截至2004年，参保单位达到 4300余户，参保职工总数达124万人，占应参保人数的77.5%.可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者，对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍，使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外，使保险基金的积累性减弱，支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展，人民生活水平普遍提高，医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时，也加重了社会经济的负担，带来了医疗费用高速增长的隐忧，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费，前者缴费率为职工工资总额的7%，职工个人缴费为本人工资收入的2%.离退休人员不再负担医疗保险费，仅缴大额统筹8元的2%即1.6元（企业缴纳8%即6.4元），由于老龄化的进程的加快，使得在职职工与退休人员的比例，即劳动年龄人口负担老年人口的系数（负担系数）上升。西安市截至2004年，参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人，退休职工为29.3万人（本处涉及数据仅限西安市内，不包括区县）。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1，小于全国水平2.4∶1，西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1，对退休职工医疗负担更重一些，使得统筹基金结余逐年下降，按照这样的发展速度，统筹基金会将会出险。（当然，统筹基金支出的逐年增长，也与其他各类住院病人的增加，医院、参保人的败德行为有很大关系，文章会另外有所讨论。）
这表明，西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的，没有基金的积累与沉淀，现行医疗保险制度有规定，退休人员不缴纳基本医疗保险费，没有外来基金注入，仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下，人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾，给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式，它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大，稍有不慎，就会造成统筹基金的流失与浪费，年人均住院人数的医疗费过快上涨，正是统筹基金流失迅速加快的一大症状，这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素，即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较，医疗保险市场的供求关系比较复杂，在医疗保险市场上交易主体有三个（图1）：医疗保险的供给方（即医疗保险机构），医疗服务的提供方（即医疗服务机构）和医疗保险的被保险方（即医疗保险的消费者，也是接受医疗服务的消费者或患者），所以，医疗保险市场上实际上包含着两个市场，即保险市场和医疗服务市场（图2）。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方，而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的，在保险市场上，保险机构是供给方，医疗服务机构和患者存在许多共同的利益，其属性偏向需求方；而在医疗服务市场上，医疗服务机构是供给方，保险机构则是需求方的付款人，所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称，逆向选择和道德风险很高，医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系，西安市的医疗保险市场也不例外，同样具有以上的特点与属性。
从保险市场分析，由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制，所以，医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响，具体表现在：（1）与未得到医疗保险的个人相比，被保险人更倾向于获取医疗服务，从而增加医疗消费的概率；（2）一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机，从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付，被保险人无须为医疗消费付款，或付出的费用远低于获得服务的全部成本，消费者的实际需求就会大于他们的实际需要，这是因为在其他条件不变时，价格下降，需求上升。而对医方来说，其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束，因此为了增加自身的收益，随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好，很容易产生由道德风险引致的扩张性需求，必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费，从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析，由于医疗服务产品的特殊性，使得供给方（医疗服务机构）在交易中占有绝对优势，居于支配地位。因为医疗服务是一种投入，产出是患者治疗后的健康状况，投入可以用医疗费用支出计算，但产出的“健康”标准却很难界定和度量，所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案，不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见，加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息，所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断，只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等，加剧了医疗市场价格的扭曲，并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说，目前采取的是定额结算办法，即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准，参保者就诊时，无论实际花费的高低，均按平均费用与定点医院结算，这会刺激医疗服务提供人提高服务效率，减少费用支出，也可保证医疗质量。按照“大数法则”，只要标准制定合理，总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中，由于医院事先知道平均费用水平，在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内，以获得超过实际医疗费用的补偿，从而会出现分解诊次，分次住院的现象，表现为三级医院为了减轻压力，分解定额，重病人反复办理出入院手续或院内转科，增加住院人次，二级以下医院降低入院标准，诱导病人住院，尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题，以及追求利益最大化的驱使，对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式（易产生道德风险），使得统筹基金支出过快增长，住院病人迅速增加，2003年医保病人为40821人，住院率为5.5%，2004 年住院病人为60573人，比上年增加19752人，住院率上涨到7.4%，增长了1.9%，住院率已经接近政策设计的警戒线8%.
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展，已经发展成具有一整套管理体系，但是，医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制，医疗保险监管设备配备不齐，又缺乏专门的监管队伍，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入，医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏，自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用，管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，医疗保险管理措施落后难以到位，个别定点医疗机构片面追求经济利益，不严格执行医疗保险政策，降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上，关键是观念要转变，思路要放宽，政策要灵活。在观念上，要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路西安市早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活，今后在政策上应提供多种缴费与保障模式，使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。因此，应通过建立健全基础工作资料，加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，及时发生问题及时纠正，从而形成较为完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理，规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的措施，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，而且要加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”，管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制，实行动态的强化管理；另一方面要尽快建立起医疗保险网络，提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防，增强参保职工身体健康，减少疾病风险
据测算，一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的，投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外，在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了，发病率就会降下来，医疗费用自然会节约。因此，必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念，坚持“防治结合，预防为主”的措施，重视广大职工的日常预防保健工作，把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先，做在前，用较少的成本保证广大职工的身体健康。
