近日，江苏省镇江市中级人民法院终审审结了一起医患纠纷案，一个体诊所因未认真履行医务职责而引发患者死亡，虽然经医疗事故技术鉴定委员会鉴定不构成医疗事故，但由于诊疗中医生主观上存在过错，且行医者在审理中又不能举证证明其诊疗行为与患者的死亡无因果关系，法院终审判决维持一审法院判决，即由被告赔偿死者亲属医疗费、丧葬费、交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等费用合计人民币22479.65元。

2001年7月4日上午11时30分，家住江苏省句容市X街的高纪贞因病请该镇的个体医生笪元德（笪元德于1999年9月30日在句容市卫生局领取了《医疗机构执业许可证》，开办了卫生室）到家中诊治，笪元德为高纪贞检查后，当即为高纪贞进行输液治疗，但未进行病历记载。输液时向瓶内加入药物时也未注明所加品种、剂量。输液后不久，笪元德即离开高家，后高纪贞出现躁热不安，胸闷等症状。当日下午14：30，高纪贞的丈夫吴晋陶等人即租车将高纪贞送往镇江市第一人民医院治疗，经诊断为“风心，急性心功能不全，心功能V级，发热待查，肺部感染”，并给予高纪贞吸氧、物理降温等治疗。19：00医院告家属病危，次日0：05再告病危，同日8：30高纪贞的丈夫为高纪贞办理了出院手续，共花去医疗费2583.78元，高纪贞出院后，于当日死亡。

高纪贞年近八旬的母亲及丈夫、子女，一纸诉状将未尽到医务职责个体医生笪元德告上了法庭，要求笪元德赔偿医疗费等费用41606.28元。审理中原告又将请求赔偿的数额增加到69496.28元。

审理中，被告笪元德申请医疗事故技术鉴定，经句容市医疗事故技术鉴定委员会经鉴定认为：不构成医疗事故。原告对此鉴定不服，向法院申请司法鉴定，法院依法委托镇江市中级人民法院进行鉴定，结论为：1、笪元德对高纪贞的治疗过程存在缺陷。2、不排除因输液诱发高纪贞自身疾病从而导致死亡的可能性。

句容市人民法院经审理后认为，被告笪元德在为高纪贞进行治疗时，未按有关规定书写病历，输液时向瓶内加入药物，也未注明加入药物的品种、剂量。输液后，高纪贞出现躁热不安，被告未及时巡视，以致未及时发现问题和采取对策。因此，被告对高纪贞的诊疗主观上存在过错，现经法医鉴定，不能排除因输液诱发高纪贞自身疾病从而导致死亡的可能性。且被告也未能举证证明其诊疗行为与高纪贞的死亡无因果关系。因此，被告的诊疗行为与高纪贞的死亡存在一定的因果关系，被告对高纪贞的死亡应承担主要的民事责任。据此，法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十条、最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释第一条、第七条、第八条第二款、第九条第（二）项、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，作出了上述判决。

一审判决后，被告笪元德不服，向江苏省镇江市中级人民法院提出上诉称：1、一审认定被告主体错误，本案被告应是医疗机构句容市行香农具厂医务室，而非笪元德；2、原审法院对本案因果关系认定错误；3、申请对高纪贞死亡与被告行医行为是否存在因果关系重新鉴定，希望二审法院根据事实和证据对本案作出公正裁决。

镇江市中级人民法院审理后认为，被告笪元德在为高纪贞进行治疗时，未按规定书写病历，输液时向瓶内加入药物也未注明品种、剂量。输液后，高纪贞出现躁热不安，笪元德未及时巡视，以致未及时发现问题和采取对策，故笪元德在对高纪贞的治疗过程中存在缺陷，其诊疗行为与高纪贞的死亡存在一定的因果关系，应当承担相应的民事责任。对笪元德提出自己不是本案的主体问题，经查，句容市农具厂于1998年2月进行改制，1999年8月重新进行了企业登记，该农具厂已不复存在，故笪元德于1999年10月以句容市行香农具厂医务室的名义领取的医疗机构执行许可证应为其个人行为，且为高纪贞诊疗也是以个人行为所为，出具收费收据也落款为笪元德个人，原审法院认定笪元德为本案的被告主体，并无不当。原审法院根据镇江市中级人民法院法医学鉴定结论，从而作出了因果关系的认定，是正确的。被告笪元德在一审期间未对高纪贞死亡与其行为有无因果关系申请重新鉴定，故对笪元德在二审时提出的这一申请，不予准许。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，作出了维持一审的判决。

评析：

一、本案中，鉴定委员鉴定被告的诊疗行为不构成医疗事故。而法医的鉴定则是：1、笪元德对高纪贞的治疗过程存在缺陷。2、不排除因输液诱发高纪贞自身疾病从而导致死亡的可能性。有缺陷存在，这一缺陷只是可能导致死亡，不是必然导致死亡，那么法院为何认定被告的诊疗行为与高纪贞的死亡存在一定的因果关系，判令被告对高纪贞的死亡承担主要的民事责任呢

医患之间的纠纷，诉讼中采用的是举证责任倒置原则。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即原告主张权利，首先应当由原告对其主张的权利进行举证。被告进行反驳，也应当根据其反驳的内容提供相应的证据。而在处理医患纠纷时，虽然原告主张权利，提出赔偿请求，但首先应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。如果医疗机构不能举证，将要承担与己不利的法律后果。所以，本案中，笪元德为高纪贞进行输液时未进行病历记载，向瓶内加入的药物也未注明所加品种、剂量。其主观上存在明显过错，且又不能举证证明其诊疗行为与高纪贞的死亡无因果关系，因而法院推定其存在因果关系。

二、被告笪元德在二审期间要求对高纪贞死亡与其行为有无因果关系申请重新鉴定，二审为何不予准许呢

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

第二十五条规定，当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外。对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。

第四十一条规定，《民事诉讼法》第一百二十五条第一款规定的“新的证据”，是指以下情形：

（一）。。。（二）二审程序中的新的证据包括：一审庭审结束后新发现的证据；当事人在一审举证期限届满前申请人民法院调查取证未获准许，二审法院经审查认为应当准许并依当事人申请调取的证据。

根据上述规定，被告在一审法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请，上诉后才提出申请鉴定，经二审法院审查，该申请不属于《民事诉讼法》第一百二十五条第一款规定的“新的证据”的情形，故对该申请不予准许。

法律界人士提醒医疗机构及行医人员，在给患者治疗过程中，一定要按照有关的规定，履行好医务人员的职责，做好记录并保存相关的资料。当出现医患纠纷时，如果自己没有什么医疗过错，必须能够提供有关的证据加以证明自己主观上无过错，证明其行为与损害的结果之间不存在因果关系，否则，就要承担对患者医疗损害的民事赔偿责任。（作者：李平）