××××人民法院
刑事调解书
（一审自诉案件用）
（××××）×刑初字第××号
　　自诉人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
　　被告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
　　自诉人×××控诉被告人×××……（写明案由）一案，本院受理后，依法由审判员×××（或依法组成合议庭）进行了审理（已开庭的写为公开或不公开开庭进行了审理）。
　　本院查明，……（概写法院认定的事实）。双方当事人……（写明双方对事实没有异议，或者基本上没有意见的情况）。
　　在本院主持调解下，……（写明被告人知罪认错和双方互相谅解的简要情况）。双方当事人愿意达成如下协议：
　　……（写明协议条款）。
　　上述协议符合有关法律规定，本院予以确认。
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。审判员　×××××××年××月××日　　（院印）　　本件与原本核对无异书记员　×××