××××人民法院
行政赔偿调解书
（一审行政赔偿案件用）
（××××）×行初字第××号
　　原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况）。
　　被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址）。
　　第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）
　　案由：……。
　　……（简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。
　　经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：
　　……（写明协议的内容）。
　　……（写明诉讼费用的负担）。
　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长　×××
审判员　×××
审判员　×××××××年××月××日　　（院印）　　本件与原本核对无异书记员　×××