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保险经纪机构设立申请委托书(表2)
发布日期:2013-03-28    作者:熊敏律师
 
受托人
基本情况
姓名
 
联系电话
 
性别
 
传真
 
身份证件
名称
 
身份证件号码
 
E-mail
 
工作单位
 
通讯住址
 
邮政编码
 
 
受托人职责
 
 
受托人代表全体投资人,全权办理申请设立保险经纪机构相关事宜:1、报送设立申请材料;2、领取受理通知书;3、领取行政许可决定书;4、办理保险监管部门要求的相关事宜。
 
非自然人股东
签章
 
 
 
 
 
 
 
自然人股东
签名
 
 
 
 
 
 
 
受托人承诺
本人承诺切实履行受托事项,并遵守相应的法律法规。
 
 
                    本人签名:
 
注:1、非自然人股东签章处要求加盖本单位印章,不得使用部门章;自然人股东签名处要求本人签名;2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码;3更换受托人的,需向保险监管部门提交新的保险经纪机构设立申请委托书。
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