苗某久骨折医疗鉴定代理意见书——张海著
苗某久骨折医疗纠纷医疗过错鉴定
原告代理人意见
尊敬的司法鉴定人：
苗某久骨折医疗纠纷一案，由市北法院委托正源司法鉴定所对市立医院的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，鉴定听证会召开后，我方因另一鉴定事务请求暂时中止本鉴定，由于目前中止情由已经不存在，故，请求恢复鉴定程序，原告代理律师现就市立医院的医疗行为是否存在过错发表如下意见，恳望对其中符合骨外科专业规定和治疗惯例的意见充分给与考虑及采纳。
一、 关于未对断骨和粉碎骨块内固定的过错。
苗某久骨折系左桡骨远端粉碎性骨折和左尺骨茎突开放性骨折。从目前骨外科的医学理论及实践分析，苗某久的骨折系不稳定性骨折症状，作为医生应当在充分的分析研究之后，谨慎的采取相应的措施进行治疗。
医方对患者骨折采用的是外固定架固定单一手术治疗。这一治疗方案中，没有对桡骨骨折断头采取相应的内部连接固定措施，由于固定架一端固定于桡骨上，这一结构实际上加大了桡骨骨折面的分离，是导致苗某久左手腕及手臂畸形愈合的主要原因。
桡骨远端骨折症状基本分为三类：
1、伸直型骨折(colles骨折)
最常见，多为间接暴力致伤。1814年由A.Colles详加描述。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人由于骨质疏松，稍微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。
2、屈曲型骨折(Smith骨折)
较少见，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反柯利氏骨折。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。
3、巴尔通骨折(Barton骨折)
系指桡骨远端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位者。由J.R.Barton1838年首次描述.跌倒时手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨块常向近侧移位，并腕关节脱位或半脱位。
代理人作为非专业人士，浅薄的认为，苗某久的骨折属于C型或者B型粉碎性骨折。代理人经过对骨外科专业书籍的临时学习并结合咨询专家，基本可以明确，苗某久的桡骨骨折必须对断骨面和粉碎性骨块采取复位治疗，才可以通过外固定架的维持复位进行痊愈，而本案中医方正是欠缺了必要的复位手术措施，下面是一些摘抄的专业书籍内容：
2008年11月人民卫生出版社出版了由国内大批权威专家编写的《老年骨折治疗与预防》一书，该书中非常系统的指出，对于桡骨远端骨折采取多种内固定和外固定架进行治疗的方案。
该书253页提到：如果外固定器维持复位的情况下，运用其他手术（如经有限切口复位、植骨、补充经皮克氏针内固定），进一步复位和维持固定，如骨折端复位后相对稳定，即可用外固定架固定于腕关节掌屈45°，如骨折端不稳定，用2-3枚克氏针进行内固定后再进行外固定架支架固定，同样将腕关节固定于掌屈45°，术后10天调整至功能位外固定架固定。
（克氏针内固定加外固定架）
2006年北京科学技术出版社出版的《实用外固定治疗学》第238页认为：如果骨折端不稳定，可在外固定器上加空间调节器装置，由平面两根针固定改为空间固定，达到桡尺骨对位对线……
在第七章第一节骨穿针术认为：特别是在选用外固定器治疗骨折时，骨穿针术就显得重要。
2002年人民出版社的《腕关节外科》一书中，讲述了四种方法，1、石膏夹板固定。2、外固定架。3、经皮穿针固定。4、切开复位。第259页认为，某些关节内骨折在使用外固定架时，加用桡骨茎突皮穿针固定桡骨远端的骨折块，可以扩大外固定架的应用范围。第244页图示了四大类桡骨远端骨折及治疗建议，均要求先复位，经皮穿针或钢板内固定。第261页认为，切开复位用于关节内骨折，可选用克氏针、螺钉、吸收棒。还有微型钢板固定。（复印件附后）（微型钢板内固定）
代理人查阅了有关的网上医学文献，也证明了医学界目前普遍的对桡骨远端骨折手术采取皮克针内固定加外固定架的方式进行治疗。
骨外科人士对复位困难或复位后不易维持者(如巴尔通骨折)，常通过手术复位，克氏针、螺丝钉或T型钢板内固定。术后石膏固定6周。
上海西郊骨科医院的文章认为，对于桡骨干骨折移位显著、手法复位失败者；多段骨折；合并血管神经损伤者；骨折畸形愈合或不愈合者．均应切开复位内固定。
桡骨中下1／3处骨折宜采用掌侧切口(Henry切口)显露，钢板置于掌侧，因为此段桡骨掌面较平坦，软组织较好；桡骨近段骨折宜用背侧切口(Thompson切口)进入，钢板置于背侧，此切口的优点是不至于损伤桡神经，钢板置于桡骨近段背侧面比经掌侧切口置入对前臂旋转的影响小；桡骨中1／3骨折，以上两种图11．2桡骨干骨折经皮穿针进针点切口均可使用。桡骨骨折的治疗中，应注意恢复桡骨旋转弓的形态。桡骨旋前弓、旋后弓的减少或消失，不仅影响前臂旋转力量，也影响前臂的旋转范围。术中应注意断端间切不可有间隙存在，否则极易造成骨折不愈合。
如内固定坚强可靠，术后可不用外固定。抬高患肢，尽早开始肩、手部功能练习。术后2周拆线。达骨性愈合后取内固定物。
秦皇岛市工人医院王永述医生《浅谈桡骨远端骨折》一文认为：S型和B型骨折，是不稳定性骨折，复位后，很难牢固外固定，提倡闭合复位克氏针固定、切开复位螺丝钉固定、远端钢板固定、外固定架固定。
沈阳医学院奉天医院骨二科;、沈阳军区93307部队医院门诊、沈阳医学院奉天医院骨二科三位医生李治、王柳、马骥，在2007年第一期沈阳医学院学报发表了《外固定架及克氏针治疗桡骨远端关节内粉碎骨折17例》论文，论文探讨桡骨远端关节内粉碎骨折的治疗方法。17个病例均采用外固定架及克氏针固定。结论:闭合复位或有限切开复位外固定架固定辅以克氏固定骨折或整复骨块,可以增加许多桡骨远端关节内粉碎骨折的稳定性从而获得满意结果。
《医药杂志》 [2006年9卷3期] 闭合复位经皮克氏针内固定治疗C型桡骨远端骨折目的探讨闭合复位经皮克氏针内固定治疗C型桡骨远端骨折疗效.方法应用闭合性复位经皮克氏针内固定C型桡骨远端骨折33例. 结果全部病例均随访1.5年以上,按改良Shea评定法进行疗效评定,优良率为81.82％. 结论该术式创伤较小,操作简单安全,固定可靠,术后患者功能恢复满意。
综上，桡骨远端骨折应当首先进行复位，然后才可以通过外固定架进行维持复位。本案中，医方过错实属严重。第一、手术预案中根本没有考虑到使用克氏针、微型钢板等切开复位方式进行复位。而苗某久的粉碎性骨块恰恰适合采取上述方式复位。未经复位，先行外固定架手术属于过错行为。第二、在手术当天CT报告单明确提示对位对线欠佳，医生在明知断裂面错开严重，不做复位将来会对患者造成不可挽回的身体损害的情况下，不采取任何的挽救措施。这是其主观不负责任的明显表现。第三、在其后的康复中，医生没有尽到随诊义务，未对患者骨折情况进行术后恢复观察。使患者的畸形愈合结果成为难以避免的悲剧。
二、 尺骨与关节脱位未复位的过错
苗某久出现骨折后，尺骨和关节脱位，医生没有进行手法复位，听证中，医生称曾在手术室中复位是不存在的。从术后的片子来看，脱位依然严重，这种情况下，即使有过复位也是效果欠佳的，应当再行复位，医生明知脱位却疏于诊治放任愈合，最终造成了畸形愈合。
三、 掌骨指骨重叠未复位。
苗某久的掌骨指骨还存在着重叠问题，主治医生对此一直没有采取相应的治疗措施，也是畸形愈合的一个原因。
综上，因主治医生手术方案不当，疏于治疗，导致了患者左手功能基本丧失，还导致了手指、掌骨、指骨、尺骨等部位的错位畸形愈合。
在本案中，苗某久没有出现不愈合的症状，而是畸形愈合，因此，患者本人自身健康原因与畸形愈合的后果没有参与关系。苗某久的骨折症状是一种老年人常见骨折症状，并不属于疑难罕见病症，对于此种类型骨折，医学界的先复位后固定已经是最基本的治疗常识，医方在此案中出现的过错属于常识性错误根本性错误。
我认为，医方在此医疗过程中的过错非常严重的，无论是医疗水平还是主观态度问题都是严重的，因此，我建议认定其参与程度为全部责任。
代理人：张海 律师
2010-10-16
