口头申请行政复议笔录
申请人：（姓名）　 性别　 出生年月　
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话
委托代理人：（姓名） 电话
被申请人：（名称）
行政复议请求：
。
事实和理由：
。


（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

　　　　　　　　申请人（签名或者盖章）：

（申请行政复议的日期） 年　月 日

　 记录人：