口头申请行政复议笔录

发布日期：2012-04-21 作者：蒋艳超律师

口头申请行政复议笔录
申请人：（姓名）　       性别　     出生年月　
身份证（其他有效证件）号码          工作单位
住所（联系地址）           邮政编码      电话
委托代理人：（姓名）              电话
被申请人：（名称）
行政复议请求：
                                                   。
事实和理由：
                                                   。

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

　　　　　　　　申请人（签名或者盖章）：

                         （申请行政复议的日期）      年　月  日

                   　                      记录人：