山东省枣庄市中级人民法院审结黄胜军律师代理的医疗损害赔偿纠纷上诉案
案情简介：
2009年1月18日下午5时许，死者张某在家中突然晕倒，当即拨打了“120”急救电话，同时告知了患者的症状，被告当即派一名医生随“120”急救车到张某住处时，张某被人掐人中苏醒靠墙坐着，被告的医生去后，首先询问了张某的病状，并做了简单的检查，然后和另一人扶着张某上了急救车，让张坐在车的最前排，上车不久，张出现抽风，牙关紧闭，动脉、心脏无波动，没有呼吸音症状，这时，张被放在担架上，做人工呼吸、胸部按压等简单的抢救措施至医院，被告单位急诊室接诊后立即进行了抢救，抢救无效死亡。
家属认为医院违反了诊疗常规，抢救措施不当。对于张某的死亡医院应当承担赔偿责任，遂委托黄胜军律师代理此案。
[诉辩意见]
患方认为：医院对患者张某的急救，没有配备护士，且严重违反了诊疗常规和医院制定的《峄城区人民医院急诊院前急救方案》的具体规定，医院在对患者进行抢救时有明显过错。
院方认为：院方不违反救护车急救常规，并且张某系因心脏病突发猝死，与治疗行为之间没有因果关系；张某死亡后患方家属没有要求尸检，导致死亡原因无法鉴定，院方没有过错。
患方称：一、院方对患者张某的急救，没有配备护士，且严重违反了诊疗常规和院方制定的《峄城区人民医院急诊院前急救方案》的具体规定，与院方急救车在颠簸路段超速行驶的事实相背离。院方关于患者因心脏病突发猝死，与急救车没有配备护士没有因果关系的陈述没有任何根据。二、被答辩人关于“抢救措施”并无不当的上诉理由不能成立。院方在对患者进行抢救时有明显过错：1、医师在没有检查确认病人状态的情况下让患者上急救车，没有考虑患者的病情不能轻易移动及要在原地休息的需要；2，上车后医师没有给患者吸氧、没有给患者口含药物，没有任何与急救病人相关的设备、药品；　3、患者在急救车上病情再次发作时，医师始终只对患者进行心脏按压，没有给予吸氧及其他急救措施，　“进一步生命支持”未采取。只考虑尽快把患者运到医院，没有考虑路况非常颠簸，及患者初诊为“脑血管疾病或者冠心病”情况下应注意的基本事项；三、被答辩人关于免除其举证责任的上诉理由不能成立。张某与院方之间医疗关系的存在，院方负有急救和治疗患者张某的义务。院方方没有提供证据证明自己不存在过错，及患者的死亡与其过错不存在因果关系，院方没有履行法定的举证义务。院方亲自派车将患者的遗体送回患者老家。趁春节临近之机催答辩人安葬患者遗体。院方对未尸检负有法定的举证责任。没有任何免除的理由。
上诉称：一、上诉人“没派护士”不违反救护车急救常规，并且张某系因心脏病突发猝死，与救护车是否配备护士没有因果关系。上诉人“抢救措施”并无不当。上诉人接到急救电话后，迅速及时地安排急救车赶赴被上诉人家，随后根据被上诉人的要求送院医治并作了检查。张某上急救车后约2分钟突然双眼凝视、牙关闭禁等，此时上诉人随车医生立即采取了急救措施，到达医院后又抢救7 0余分钟，张某属心脏性猝死，上诉人抢救措施及时、合理，符合医疗常规，上诉人的抢救措施并无不当。二、张某死亡后被上诉人没有要求尸检，导致死亡原因无法鉴定，上诉人没有过错。因此，上诉人应当免除相关举证责任。
[鉴定结论]
司法部以患者张某未进行尸检，无法对其死亡原因与院前急救进行分析为由，未能进行鉴定。
[判决结果] ：
一审法院认为：虽然司法部无法鉴定被告的医疗行为与患者张某的死亡是否有直接的因果关系，但对死者张某是在被告抢救过程中死亡的，双方无异议，本院予以确认。对于导致张某死亡的原因，被告在抢救张某时仅派一名医生，没派护士，抢救措施有些欠当，且被告也未能举出免除自己院前急救责任的证据，对此，被告应负次要民事责任；死者张某死亡的主要原因系其自身疾病所致，其应承担主要民事责任。原告所诉事实清楚，证据充分，其医疗费、丧葬费、被赡养人生活费和死亡赔偿金的诉讼请求，本院应予支持，但其要求的数额较高，较高部分，本院不予支持；对于原告要求的精神抚慰金，与法无据，本院不予支持；对于原、被告申请鉴定的费用，虽然未能鉴定，因系其申请，其费用应由各自负担。故根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权案件精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条之规定判决如下：一、被告峄城区人民医院赔偿原告孙玉玲、吴小丽、吴在永、吴贾氏医疗费5 0．7 3元、丧葬费1 2 5 7．7元、死亡赔偿金3 3 5 9 9．6元；二、被告峄城区人民医院赔偿原告吴贾氏抚养费5 3 3．3元：三、原告孙玉玲、吴小丽、吴在永、吴贾氏的鉴定费用1 7 5 7．6元和被告峄城区人民医院的鉴定费用2 8 7 0．4元由其各自负担；四、驳回四原告的其他诉讼请求。案件受理费4 4 2 2元、其他诉讼费用200元，共计4 6 2 2元，由原告孙玉玲、吴小丽、吴在永、吴贾氏负担3 1 8 7元，由被告峄城区人民医院负担1 4 3 5元。
二审法院认定：对于医疗侵权纠纷，当事人无论是选择一般人身损害赔偿还是选择医疗事故损害赔偿向人民法院起诉，诉讼性质并未改变，只是因我国医疗事故处理及损害赔偿特殊的立法政策而可能导致赔偿数额不同。因此，对于当事人按一般人身损害赔偿起诉医疗机构的，医疗机构可以提出构成医疗事故的抗辩，出具医疗事故鉴定书或申请医疗事故鉴定，能够证明受害人的损害确是医疗事故造成的，应当按照《医疗事故处理条例》的规定确定赔偿数额；否则，对于不构成医疗事故的其他医疗纠纷应当按照《民法通则》第106条及第119条规定处理，赔偿标准应适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中所规定的赔偿标准。所以，对于医疗侵权纠纷的举证规则，均适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即医疗侵权责任实行举证责任倒置，医疗机构要从因果关系和过错（包括过失）两个方面举证，并符合证据规则的要求，如不能排除医疗行为与损害后果之间的因果关系，尤其是在否定因果关系以及证明损害结果属于医疗意外或难以预料的并发症等方面缺乏充足的证据，医疗机构即要承担一定责任。
　　本案患者张某发现异常症状，拨打上诉人公示的急救电话，上诉人出车急救，双方即成立医疗服务合同。上诉人的急救医师救治时，患者“神志清”等，后死于上诉人提供医疗服务期间，上诉人作为医疗机构即依法负有证明自己的诊疗护理行为与张某的死亡无因果关系及无过错方能减免自己的责任。现被上诉人提交的证据能够证明上诉人向患者提供的诊疗服务不符合其自己制定的院前急救规则，特别是有关急诊院前急救方案中关于急性心肌梗塞及心绞痛病的院前急救方案的常规处置措施，上诉人未有提交相关证据，上诉人依法应当承担相应责任。关于上诉人认为应当免除其举证责任的上诉理由，本院认为，由于被上诉人提交的证据能够证明上诉人在向患者张某提供的医疗服务中存有过失，本案的举证责任已基本完成，在上诉人提交的急诊记录和病历中，均为其工作人员记录，并没有被上诉人方的签字或双方有关患者死亡原因或后期除理协议一致的内容，不能推定被上诉人有要求尸检的义务，上诉人关于应免除其举证责任的请求，于法无据，本院不予支持。且一审法院综合本案的情况，由上诉人承担次要责任，并没有加重上诉人的责任和负担。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，对原判应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、第一百五十三条第一款第（一）项、第一百五十八条之规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
[医事法律评析]
一、与医院责任认定密切关联的几个关键事实
（一）患者初次就诊时，即已有心肌梗塞的临床表现。这些表现是心梗相关表现（《内科学》第6版教材第285页）。
（二）病程记录有关内容明显与事实不符。
二、被告医院存在下列医疗过错行为，且与患者心肌梗塞病情被误诊误治以及最终死亡之间有相应的因果关系
（一）急诊病历书写不规范
患者在急诊期间就诊病历书写都不规范，卫生部发布，2002年9月1日即已执行的《病历书写基本规范（试行）》对门（急）诊病历的书写有明确的要求――“门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。”对照上述规范，初诊病历现病史中对腹痛性质没有描述，没有既往史，缺少必要的生命体征检查（心率、血压、脉搏等）；第二次复诊病历（外科会诊），只有寥寥数字，“就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果”统统没有；第三次复诊同样缺少必要的记载。
根据心肌梗塞的诊疗规范，发生心梗时，患者“心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱”等，“除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低”，“心电图常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助”。（《内科学》第6版教材第286页）
（二）接诊后对病情未予应有的重视，抢救措施不力
1、接诊后，被告对患者病情没有重视
被告的医生去后，仅仅询问了张某的病状，并做了简单的检查，然后和另一人扶着张某上了急救车，让张坐在车的最前排。足以说明被告没有重视，严重违反急救的操作常规。直接导致张某上车不久，出现抽风，牙关紧闭，动脉、心脏无波动，没有呼吸音等症状。
2、在心肌酶谱提示心肌梗塞时，被告的抢救措施不力
由于被告的治疗不规范，致使患者从发现心梗到病情突变之间的时间缩短，被告仍然可以采取积极的抢救措施，包括解除疼痛、溶栓治疗、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭、β受体阻滞剂等（六版《内科学》293、294、295页），遗憾的是被告的措施只有一般性的治疗（吸氧以及药物巴米尔，间长期及临时医嘱单），上述积极措施都没有采取。
（三）心内科会诊不符合急会诊的要求
卫生部1982年4月7日就已颁布实施的《医院工作制度》第29章“会诊制度”中明确要求：“急诊会诊：被邀请的人员必须随请随到”。本次急会诊邀请时间是21：00，但根据会诊记录单，心内科医生是在患者出现呼吸心跳停止后才到场的（根据其它病历记载，患者心跳停止的时间约在21：30），显然不符合上述要求，与患者没有得到及时有效的治疗有直接关联。
根据心肌梗塞诊治规范，急性心梗的预后与治疗是否及时到位有很密切关联，及时有效的治疗，病人的存活率是非常高的，尤其是对于住院治疗的病人而言。心肌梗死的“预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般在30%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%。”（《内科学》教材第296页）
综上所述，患者的死亡主要是被告的医疗过错行为所致。