□ 李　雯　向　婧
　　【案　情】
　　原告曹康平
　　被告上海交通大学医学院附属第九人民医院
　　被告上海家信医疗美容门诊部有限公司
　　原告曹康平于2006年1月27日前往上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称市九医院)欲行双眼皮修复、眼角下垂整形手术。市九医院的曹姓医生在两次接诊后，于2月4日将原告带至位于上海市南京东路新新美容城内，由被告市九医院开设的“上海第九医院家信医疗美容门诊”(以下简称家信公司)实施双上睑提上睑肌键膜缩补术和内眦开大术，手术费人民币5,218.50元由家信公司收取。手术过程中，因麻药使用过多使得原告左眼上睑提上睑肌键剪除过多而中止手术。术后，原告发现双眼有大小，左眼成三角眼，闭合不全，经常流泪，以致患上眼膜炎。原告认为市九医院医生的严重不负责任造成原告精神痛苦，蒙受重大经济损失；家信公司系借用市九医院名义对外经营，使得自己确信是接受市九医院的治疗，构成民事上的欺诈，遂诉请被告家信公司赔偿原告支付的手术费5,128元、精神损失5万元、律师代理费3,000元。
　　【审　判】
　　上海市黄浦区人民法院经审理认为：医疗损害赔偿必须以医疗单位有过错行为的存在为前提，即患者的损害结果与医疗单位的不当医疗行为之间存在法律上的因果关系。原告因对原重睑手术不满意而至市九医院再行重睑修复手术，市九医院在接诊过程及医疗文书记录等方面均符合医疗常规。上海市徐汇区医学会作出的医疗事故技术鉴定结论认为造成原告目前的状况系行再次修复手术左眼矫正过度引起，曹康平与市九医院的争议不构成医疗事故，可以通过手术进一步矫正的结论符合客观事实，鉴定过程程序合法，合议庭予以采纳，该鉴定结论是针对原告就诊的整个医疗行为作出的评判，不因本案诉讼主体的变更而失效。市九医院的曹姓医生接诊后，将原告带至家信门诊部实施手术，虽然由被告家信公司收取了原告支付的医疗费，但根据市九医院与家信公司订立的协议及医疗设备由市九医院配备等实际情况，可以认定曹姓医生的行为是市九医院的行为。我国法律规定，民事欺诈是指故意欺罔他人，使其陷于错误判断而为意思表示之行为。构成民事欺诈须有欺诈的故意、欺诈的行为、被欺诈人因受欺诈而陷于错误判断及被欺诈人基于错误判断而为意思表示等要件，本案不构成民事欺诈。因此，根据《中华人民共和国民法通则》第五条、《最高人民法院关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见(试行)》第六十八条之规定，判决如下：原告曹康平的诉讼请求不予支持。案件受理费人民币2,180元，鉴定费人民币3,500元，均由原告曹康平承担。
　　一审判决后，原告不服，对于原审法院认定的治疗过程没有异议，但认为原审法院委托鉴定程序错误，并对鉴定结论有异议。医学会的鉴定结论是针对市九医院和曹康平之间的医疗行为做出的，没有涉及家信公司，也没有认定家信公司超范围执业，曹姓医生非法行医的事实，因此原审法院采信该鉴定结论程序违法。
　　二审法院经审理认为：曹康平以医学鉴定未涉及家信公司为由认为鉴定程序错误，与其向原审法院申请鉴定的理由不一致。市九医院在三次专家门诊后与曹康平预约了门诊手术，并根据市九医院与家信公司的之间的托管合作协议，在家信公司提供的场地为曹康平进行手术，手术的医生亦为市九医院的执业医生，故原审法院认定手术医生的行为是市九医院的行为并无不当。曹康平目前双眼大小不同、左眼偏大，主要原因虽然是再次修复手术左眼矫正过度引起的，但这在整形外科手术中为术后常见并发症，因此争议不构成医疗事故。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，驳回上诉，维持原判。
　　【评　析】
　　近年来，因美容整形引发的民事纠纷层出不穷。由于美容整形自身的特殊性，手术成功的标准具有主观性，导致这类案件呈现出与其他一般医疗事故迥异的特点，在法律适用以及鉴定等方面值得进一步探讨，特别是在涉及转诊和医疗合作等问题时更使案件的赔偿义务主体问题多元化。
　　一、美容整形纠纷的定性
　　美容整形纠纷的性质是什么？究竟是医疗损害赔偿还是一般人身损害赔偿？这一问题的解答直接关系到本案的法律适用、鉴定机构的确定以及举证责任的分配等一系列问题，对案件的处理具有基础性作用。对于这一问题，理论界和实务界看法不一，一般认为有否定说和肯定说两种说法。
　　否定说主要从美容整形和一般医疗的差异性入手，将美容整形纠纷一律定性为一般人身损害赔偿纠纷。他们认为，只有以诊疗疾病为目的的行为才能称为医疗行为，因而也只有基于疾病诊疗以及与疾病诊疗有关的事项而发生的纠纷才属于医疗纠纷。那种为追求形体美而非治疗目的的美容手术不属于医疗行为，当事人因此而发生的争议也不属于医疗纠纷。
　　肯定说则认为医疗美容属于特殊医疗合同，他们在承认医疗美容合同与普通医疗合同的特殊性的同时，主张按照主体标准对美容引发的纠纷进行一分为二的处理，即医疗机构进行的美容属于医疗损害赔偿纠纷；非医疗机构进行的美容属于一般人身损害赔偿纠纷。理由大致有两个：一、随着医疗技术的发展，许多医疗领域的发展范围，已大大超越以诊疗为目的的普通医疗。以美容为目的的整形手术、非治疗性堕胎手术等虽然不具有诊疗目的，但这并不影响合同本身的医疗性质，也不影响合同所产生的权利义务。二、虽然医疗美容一般而言不是一种必需的、常见的医疗行为，而是一种改善自我形象、恢复、维持健康状态的医疗消费行为，但由于其运用了医学理论和技术方法，因而发生的纠纷也归为医疗纠纷的一种。许多省市的司法界也认可了这种观点。
　　我们认为，第二种观点更为合理。美容虽然确实具有普通医疗不具有的特征，如治疗的紧迫性不同，疗效的客观性不同等，但它们中的大部分毕竟是通过医学技术手段来实现治疗目的，与普通医疗行为的本质没有区别。如果能够适用医疗纠纷的相关法律，则举证责任为医方，对于患者的保护也更为有利，因此，按照主体是否是有资质的从业者进行区分是否属于医疗纠纷是适当的。
　　在本案中，案件的被告是上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海家信医疗美容门诊部有限公司。两被告都是具有资质的医疗机构，也是适用医学理论和医学手段进行的眼部美容，案件仍然属于医疗损害赔偿的范畴。因此，本案属于医疗损害赔偿纠纷，合议庭认定本案的鉴定机构是上海市徐汇区医学会，并适用了《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，对案件进行了审理。
　　二、鉴定在医疗美容纠纷中的地位与作用
　　如前所述，将医疗机构进行的美容整形手术引发的纠纷定性为医疗损害赔偿纠纷，所产生的一个最为关键的问题就是医学会在医疗鉴定中的地位和作用。在本案中，美容整形医疗损害赔偿责任的认定和其他普通医疗纠纷一样，有赖于医学会鉴定结论。
　　医疗美容具有的主观性特点，以及人们的审美认知和身体状况存在的差异性，导致对术后效果的认识不尽相同，医疗美容损害鉴定不同于医疗事故鉴定，涉及较深的医疗专业知识、美学知识及心理学知识，再加上缺乏统一、细化的美容技术标准和规范，使得美容整形鉴定一直为许多学者所诟病。也正因为此，有学者提出应当成立医疗美容专业委员会，聘请医学美容专家和法医学专家共同参加，对美容损害结果进行鉴定。主张从社会效果和法医学角度全面分析考虑，综合评定面部容貌、形体、生理功能、社会功能、医疗、精神损害等方面。
　　然而，从司法角度，我们认为，在法律适用方面，在现行医学会鉴定对美容整形纠纷的案件处理起重要作用的情况下，鉴于医疗整形美容自身的特殊性，我们应当以审慎的态度对待医疗美容整形鉴定。从程序法角度，人民法院独立审判原则和法院最终裁决原则决定了“唯鉴定论”本身与民事诉讼法的基本理念相冲突；从实体法角度，医学会的鉴定结论自身也只是对事实上的因果关系的论证，法院在最终认定医疗机构是否应当承担责任则是建立在法律上的因果关系基础上的，不能将医学上的责任简单等同于法律上的责任。因此，法院可以在充分尊重医学判断规律的基础上运用自己掌握的法学知识、逻辑推理和日常生活经验等，综合全案各种证据，对鉴定的评定意见进行司法事实判断和价值判断。
　　正是基于此，合议庭在综合分析鉴定结论本身的证明力和相关法律及事实的基础上作出了判决。提出医疗损害赔偿必须以医疗单位有过错行为的存在为前提，即患者的损害结果与医疗单位的不当医疗行为之间存在法律上的因果关系。本案中，合议庭在采纳了鉴定机构的关于“上睑下垂修复手术矫正过度或不足均为术后常见并发症，可通过手术进一步纠正”的事实判断的基础上，还进行了法律上的因果关系的认定，即认为被告接诊过程及医疗记录等方面均符合医疗常规，患者的损害结果与医疗单位的行为之间不存在法律上的因果关系。除此之外，对鉴定结论这一证据的证据资格和证明力也进行了分析，认为鉴定结论符合客观事实，鉴定过程程序合法。综合医学结论、损害赔偿的要件之一的过错以及医疗美容整形所存在的高风险进行了判决。
　　三、转诊法律问题的进一步思考
　　本案所涉及的第三个问题是转诊所引发的损害赔偿义务主体问题。由于市九医院和家信门诊部之间是“医疗合作”关系，而案件的诊断发生在市九医院，手术发生在家信公司，诊断医生和手术医生为同一医生，使得原被告双方引发争议。原告认为，市九医院医生严重不负责任的行为造成原告的精神痛苦和经济损失。同时，也使原告误信家信公司为市九医院开设的美容诊所，构成民事欺诈，故请求家信公司进行赔偿。本案的被告经过变更，从最初的市九医院变更为家信公司。为查明案件真相，本院依法仍将市九医院列为共同被告。
　　我国现行的法律将转诊主要定性为危重情况下的救治工作，如《医疗机构管理条例》第31条规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。在司法实务中，转诊的概念可能更为宽泛，有学者认为所谓转诊义务，是指医疗机构对本院治疗范围之外的患者或超出治疗能力的患者及时转运到有治疗条件医疗机构的义务，放宽了“危重病人”的条件，这在实践上来说应当更为合理，更有利于对患者的救护。
　　从转诊的定义来说，我们认为确定是否转诊应满足三个要素，即主体条件(医疗机构)；转诊必要性(本院治疗范围以外以及超出治疗能力)；转诊对象(有治疗条件的医疗机构)。同时，转诊所涉及的两个机构都应当是分别独立承担对外责任的组织，前后医疗机构系对同一患者同一问题进行治疗。
　　在本案中，市九医院和家信公司虽然都是医疗机构，但由于原告是在被告市九医院处就诊后由接诊医生安排到家信公司经营的场所进行手术。美容整形没有超出市九医院的治疗范围和治疗能力，家信公司也没有市九医院所不具备的特殊治疗条件，诊断医生和手术医生为同一人。两被告由于存在得到卫生主管部门认可的内部合作协议，使得进行治疗的主体实际为一个，即市九医院。手术在家信公司进行仅为治疗医师的一种治疗安排。因此，不存在转诊所引发的多主体赔偿的法律问题。徐汇区医学会所作的鉴定结论针对的是原告整个就诊行为，不因诉讼主体的变更而无效。家信公司和市九医院不存在欺诈的故意，也没有实施误导原告的行为，不构成民事欺诈。由于鉴定机构所出具的认为不构成医疗事故的鉴定结论和其他相关事实，合议庭最终认为原告诉讼请求没有事实依据和法律依据，没有支持原告的诉讼请求。
　　那么，如果在案件构成转诊的条件下，责任承担如何进行判断？我们认为，一般应以致害的医疗机构为被告。在前后医疗机构均有过错的情况下，应当按照无意思联络的数人侵权案件进行处理，考察双方的行为是否构成直接结合进行处理，即如果原因力大小可分，依过失及原因力大小分别承担责任；否则则平均分配前后医疗机构的责任。
(作者单位：黄浦区人民法院)