冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同案
发布日期：2009-07-18 文章来源：互联网
裁判要旨：《保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案为与该条款规定顺序相反的情况，即被保险人得到第三者的赔偿后请求给付保险金。此种情况下，如果保险合同中没有明确约定保险人不承担理赔责任，则被保险人仍可请求保险人给付保险金。
一、首部
（一）裁判文书字号
天津市和平区人民法院（2005）和民三初字第1592号民事判决书
（二）案由：保险合同
（三）诉讼双方
原告：冯跃顺，男，37岁，天津市网通公司职员，住天津市河西区。
被告：光大永明人寿保险有限公司（以下简称光大永明），住所地天津市和平区。
（四）审级：一审
（五）审判机关和审判组织
审判机关：天津市和平区人民法院
合议庭组成人员：审判长：张向林；代理审判员：侯振华；人民陪审员：张玲。
（六）审结时间：2006年6月
二、诉辩主张
原告冯跃顺诉称：2005年1月25日原告与被告签定个人意外伤害保险合同。2005年6月，原告因交通事故入院治疗，花费住院费用7200元。后向被告申请理赔，被告以原告已接受肇事司机赔偿为由，拒绝赔偿原告保险金。原告认为，被告此举违反了《保险法》第六十八条的规定。并且，由于保险条款并未有“被保险人由于第三者伤害，依法应负偿付责任时，保险人不负给付责任”的约定，被告不得免责。故原告起诉要求依法判令被告赔偿原告医疗费5000元。
被告光大永明辩称：原告未依照保险合同的约定向被告提供理赔材料，被告无法做出理赔决定。原告也已经获得交通事故肇事司机对他的其他损失的赔偿，已经填补了原告因交通事故发生的损失，原告不应再就交通事故损害赔偿义务人已经承担的责任要求被告对此部分进行赔偿。
三、事实与证据
天津市和平区人民法院经审理查明：
2005年1月20日，原告向被告提交投保书，申请投保光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险（精英计划），并预交了保险费388元。被告于2005年1月27日向原告出具保单确定，被告承保原告投保的光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险（精英计划），保险期间自2005年1月26日至2006年1月25日。意外伤害医疗保险金为5000元，每日住院给付金额为每天20元。保险条款第十五条第七项第一款规定，被保险人因遭受本合同认定的意外事故，需经医院进行必要的治疗，本公司对其自事故发生之日起一百八十日内支出的必须且合理的实际医疗费用一百元以上部分向被保险人给付意外伤害医疗保险金。被保险人意外伤害医疗保险金的累计给付以保险单载明的意外伤害医疗保险金金额为限。2005年6月24日，原告发生交通事故入院治疗，至同年7月28日出院，共计发生住院费用6690.41元，门诊费用491.6元。对此交通事故，天津市公安交通管理局河西支队于2005年7月13日出具公交西（2005）第384号《交通事故认定书》，认定肇事司机黄宝岐负责全部责任，原告不负交通事故责任。原告于2005年8月1日向被告提交理赔给付申请书申请理赔，并于2005年9月14日就理赔资料事项出具声明，表示不能提供其与肇事司机签订的调解协议、费用收据和诊断证明，也不能提供肇事司机赔偿的金额。2005年9月21日、11月7日，被告向原告出具理赔通知书提出，原告需提供事故调解书，以及治疗费的原件，否则暂不理赔。被告于2005年10月24日向原告出具理赔批单，表明被告已赔付原告每日住院给付金额600元。2005年12月7日，原告与肇事司机黄宝岐经公安机关交通管理部门主持达成调解协议，约定原告前期治疗费（凭票据）由黄宝岐承担，黄宝岐一次性赔偿原告误工6个月（凭证明），陪伴第1个月二人，第2个月一人（凭证明），后期治疗费、交通费、车款费、营养费等所有损失共计18500元。该款项黄宝岐已给付原告。
上述事实，有原告提交的保险合同、证人证言、被告于2005年11月7日向原告出具的理赔通知书。被告提交的投保书、保险合同、原告于2005年8月1日向被告提交的理赔给付申请书、天津市公安交通管理局河西支队于2005年7月13日出具的公交西（2005）第384号《交通事故认定书》、原告于2005年9月14日就理赔资料事项出具的声明、被告于2005年9月26日向被告出具的理赔通知书、被告于2005年10月24日向原告出具的理赔批单证明。
四、判案理由
天津市和平区人民法院认为：
原、被告签定的保险合同合法有效，受国家法律保护。被告承保原告投保的光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险（精英计划）是人身保险合同，不具有财产保险的性质，也不适用财产保险的一次性补偿原则。交通事故损害赔偿义务人对原告所支付的赔偿，是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿。《中华人民共和国保险法》第六十八条“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，并未限制原告因侵权行为得到赔偿而不得向保险人要求支付保险赔偿的权利。而本案是基于原告与被告签订的保险合同所发生的纠纷，原告出现的保险事故是该险种保险条款所规定的保险事故，被告对此也不存异议，故被告应承担相应的保险责任，给付原告保险金。原告因交通事故入院治疗发生的治疗费用已逾7000元，而保险合同规定赔偿的最高限额为5000元，故被告应给付原告保险金5000元。
五、定案结论
依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款、第五十二条、第六十八条的规定，判决如下：
被告给付原告保险金5000元，于判决生效后十日内付清。
六、解说
本案的主要争议焦点为：原告接受侵权人即交通事故的肇事者赔偿后，能否再获得保险理赔。对于该问题有两种意见。第一种意见认为，保险公司不应当承担理赔责任。意外伤害医疗保险具有财产保险的性质。本案中，保险公司承保的是“医药费”，是可以计算的财产，而不同于普通的人寿险。交通事故损害赔偿义务人所支付的赔偿，已经填补了原告因交通事故发生的损失，原告不应再就交通事故损害赔偿义务人已经承担的责任要求被告对此部分进行赔偿，否则会让原告从中获利，违反公平原则。第二种意见认为，保险公司应当承担理赔责任，因为人身保险合同和财产保险合同不同，不是财产损失补偿性质的，人身的伤害是不能仅由财产的价值来衡量的，被保险人在获得肇事者的赔偿后仍可以获得保险公司的理赔。笔者认为，结合原被告的诉辩意见，本案应该从合同性质和法律规定两个方面分析：
（一）从合同性质分析：本案中的商业医疗保险不能适用财产损失补偿原则
本案被告的主要抗辩理由是商业医疗保险属于财产险，应当适用财产损失补偿原则，原告获得侵权人赔偿后不能再获得保险理赔。因此，分析商业医疗保险的性质成为本案的首要问题。目前保险业界与法学界在这一问题上还存在争议。保险业界把医疗保险惯常理解为仅是费用的损失，不含人身利益损失，也就是说，医疗保险承保的是被保险人在保险事故中损失的医疗费即财产。如果损失的是财产，就应当适用财产损失补偿原则，本案中的被告已经获得了肇事者的赔偿，而且赔偿数额超过了原告损失的医疗费，保险公司不应再进行理赔。但是，法学界的观点却与保险业界恰恰相反，认为商业医疗保险合同为人身保险合同，不应当适用财产损失补偿原则。笔者认为，对于这一问题，还应当根据保险合同本身的约定进行具体分析。从本案所涉及的保险合同来看，不应当适用财产损失补偿原则，理由如下：
1、本案中的医疗保险承保的应当是被保险人身体健康权益，包括人身和财产两个方面。合同中约定的保险金为“意外伤害医疗保险金5000元”，从字面上看并非单纯的财产损失补偿。因此所花医疗费用的多少只是衡量对其赔偿数额的一个标准而已，并不代表对其进行了全部的补偿，保险事故是被保险人身体受到侵害，其并不仅仅是财产损失，因此本案涉及的合同不应适用财产损失补偿原则。
2、人寿保险公司的经营范围决定本案涉及合同的性质。《保险法》第九十二条第二款规定：“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务……。”本案的被告是人寿保险公司，经营的应当是人寿保险，因此本案涉及的合同应当为人身保险合同，而非财产保险合同。
3、保险条款中并没有明确约定合同适用补偿原则。关于商业医疗保险是否适用补偿原则问题，中国保险监督管理委员会于2001年出台了《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》，其中规定“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”该条款的出台，也认可了商业医疗保险不能绝对适用补偿原则，除非条款中有明确的约定。而本案涉及的合同条款中并没有明确的约定适用补偿原则，故应当予以理赔。
（二）从法律依据分析：《保险法》第六十八条的立法本意肯定了被保险人既得到保险理赔又获得第三者赔偿的合法性
本案原告称被告不履行理赔义务违反了《保险法》第六十八条的规定，即“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该法条规定的是人身保险的保险人没有代位权，但被保险人在获得保险金后仍可向第三者请求赔偿。而本案的情况是被保险人先获得了第三者的赔偿，与法条规定的情况顺序相反。因此，本案涉及到了一个问题：《保险法》第六十八条能否反推？即被保险人在获得第三者赔偿后能否再获得保险金。如果可以反推，则可直接得出被保险人能够获得保险金的结果。法律规定具有其严格性，是不能够任意反推适用的。但是，我们可以从该条款看出，《保险法》肯定了被保险人既得到保险理赔又获得第三者赔偿的合法性。形成该条款的理由是：人身保险合同不同于财产保险合同，人的生命或身体的价值无法用金钱来衡量，因而不存在超额保险的问题。本案的商业医疗保险既然属于人身保险的范畴，就应当适用该法律原则，不应适用财产损失补偿原则。试想，如果本案的原告先请求了保险金再请求第三者赔偿，其得到保险金又获得第三者的赔偿则是毋庸置疑的。笔者认为，本案若不支持原告的请求，就会仅仅因为一个权利行使的顺序问题而导致结果不同，失去了合理性。
综上，本案中所涉及的商业医疗保险合同不适用补偿原则，被告应当承担理赔的责任。
天津市和平区人民法院：侯振华、于筱江
