再论医疗纠纷举证责任倒置
发布日期：2004-02-12 文章来源： 互联网
去年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）正式实施，其中关于医疗纠纷举证责任倒置的规定尤为引人瞩目。根据该规则，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”此规定一出，立即引起社会强烈反响，并毫无争议地成为2002年的十大“法制新闻”之一。《证据规定》实施一年多来，各界褒贬不一。在前不久闭幕的“两会”上，广东省人民医院院长林曙光代表向大会提交了一份仪案，从医院的种种难处出发，建议暂停医疗纠纷“举证责任倒置”。（2003年03月16日00：29人民网新闻。）这份提案可以说是代表了该《证据规定》实施以来医方的意见。公说公有理，婆说婆有理，医疗纠纷“举证责任倒置”到底有没有必要？是时候把问题摆到台面上来谈了。
让我们回顾实行举证责任倒置之前患者的处境。生老病死，人生无常，人人希望“有啥不能有病”，但生了病您还就得乖乖去医院。说句那时候百姓的流行话语，医生是最好当的职业，看好了那是“医术高明”，看不好那是“病入膏肓”，胳膊总是拧不过大腿。但是，随着社会的发展，个人对自身权益日渐关注，大量医疗事故被媒体曝光，人们开始对医院产生信任危机。纠纷一旦产生，往往诉诸法院，法官审理医疗赔偿案件，要看医方是否存在过错责任，要看有没有证据证明它的过错，于是鉴定结论就成了关键。而当时医疗事故责任的认定，是医疗单位所在地的卫生行政主管机关属下的鉴定委员会一手操办的，正所谓“儿子踢球老子裁判”，难免有“包庇”的嫌疑。加上医疗过程技术性强，信息不对称，患者大多数情况下是处于绝对不利地位的，胜诉者凤毛麟角，于是，采取各种极端行为者不乏其人。作为社会矛盾的反映，医患冲突在近些年愈演愈烈。据统计，自1999到2001年的3年时间，仅在北京市的71家二级以上的大中型医院，就发生医护人员被殴事件502起。
“谁主张，谁举证”本是民事侵权诉讼举证责任分配的一般原则，但是，在医疗纠纷中，由于无法克服的障碍，患者往往会因举证不能而无法获得相应的赔偿。为平衡当事人利益，更好地实现法律保护受害人的立法宗旨，最高人民法院于2002年4月1日实施了《证据规定》，其中对于医疗行为引起的侵权诉讼确立了举证责任倒置的分配规则。2002年9月1日，《医疗事故处理条例》出台，进一步加强了向在医疗纠纷中的处于弱势地位的患者倾斜。这对医界的震动是不言而喻的。北大人民医院副院长王积善曾提出医方的三个有代表性的“担心”：第一，担心原告没有举证责任后，医院的官司会越来越多；第二，担心医学上还有许多未知难题，患者的一些症状医生也很难说得清楚，更无法举证；第三，担心患者不配合治疗，如隐瞒病史、叙述不清而造成的误诊、误伤，对此医院也很难举证。一夜之间，医院似乎成了“弱势群体”。
诚然，在医疗纠纷领域实行“举证责任倒置”加重了作为当事人的医院一方的职业责任，增加了医院在与患者的诉讼中败诉的风险，但是这些理由并不足以否定“举证责任倒置”的理论基础，权衡利弊，笔者认为，医疗纠纷“举证责任倒置”势在必行。如果是不是从狭隘的部门利益出发，我们至少应当在以下几点达成共识：
第一，根据举证责任分配的原理，举证责任之公平分配应考虑举证的可能性，这种可能性是由证据与当事人距离的远近决定的。由于医疗过程的高度技术性和信息的不公开性，作为患者的原告距离证据来源较远，取到证据的可能性甚微，如果按照“谁主张，谁举证”的原则，作为原告的受害人几乎注定要败诉。相反，作为被告的医方，在医疗过程中保有全部的医疗行为的证据，诸如病情诊断、手术记录之类的材料，因此由持有证据的医方对过错事实承担举证的责任，更有利于查清事实。所以，在我看来，“弱者”的概念不是绝对的，它取决于双方对信息的掌握程度。“举证责任倒置”保护的是在证据获得能力上的弱者。
第二，应当真正理解“举证责任倒置”的内涵。医疗纠纷案件“举证责任倒置”的原则确实增加了医院的举证责任，并不意味着原告没有举证责任。责任“倒置”不是责任的“推卸”。在该规定实行以前，患者对所有的侵权要件承担举证责任；现在，医院方应就其医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，以及医院方在医疗过程中不存在医疗过错提供证据，但患者的责任没有免除，他必须先证明自己确实是在被告医院接受诊疗以及受到侵害的事实，这些在证据法理论上叫作原告的“提出证据责任”。所以，双方都要承担一定的责任。再者，如果患者隐瞒对己不利的证据，也将承担相应的法律责任。该规定与其说是加重了医方的责任，不如说是对举证责任的重新分配，是在纠正以前患方过重责任基础上的一种平衡。
第三，我们不应过分扩大医方所面临的困难。“举证责任倒置”是一条程序性规则，并不代表患方一定胜诉。医疗机构毕竟是掌握各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗常规和操作规程的主体，医务人员可以从多方面来证明自己没有过错。如果医疗机构确实按照法律、法规和医疗操作规程进行诊断和处置，要拿出相应的证据并不困难。医疗机构所面临的主要问题，在我看来，不是如何规避诉讼的风险，而是如何以此为契机，规范医疗行为，改进医疗服务水平。从根本上说，只有提高了医方的责任感和使命感，公民的生命健康权才能得到更好的保护。
第四，医患双方应当更多地进行沟通、对话，而不是人为地设置障碍。患者对医方的抵抗情绪，很大程度上来源于我国医疗服务的不规范化。在加入WTO后，我们的医疗市场可能会更加开放，它会受到国际规则和惯例的冲击，如果医方抱着消极的态度，将对我国医疗事业的整体发展不利。诚然，医疗行为必定伴随着风险，但是双方的沟通可能促使这种风险的大大降低。具体说来，医方应当在严格遵守医疗规章制度的基础上，争取与社会各界沟通，并如实告诉患者或其家属病情诊断和处理过程，给予对方必要的信息，而作为患者，也应当对医护人员多一份理解与协助。
但是，《证据规定》设立了医疗纠纷“举证责任倒置”，并不是一劳永逸地解决了所有问题。在规范和制度层面上，目前需要解决的问题还很多。首先，《证据规定》和《医疗事故处理条例》对于该举证责任的规定仍需细化，以解决许多操作性问题，诸如“医疗行为”的时间界限、具体范围，以及举证责任分配要件的明确化；其次，虽然现在的医疗事故技术鉴定工作不再由卫生行政部门组织，改由中华医学会组织，但是因为中华医学会并非严格意义上的自治性专业团体，它与医疗纠纷当事一方的医院还有着难以割断的联系，仲裁机构的中立性问题并没有得到根本性的改变，一个中立的鉴定专家组织的设立迫在眉睫；再次，医疗侵权赔偿的风险需要有分散机制。按照国际惯例，医疗事故的善后处理，主要依靠医疗保险制度。中国人民保险公司已经于2000年推出医疗责任险，据报道，广州市有很多医院都与广州人保签订了医疗责任保险的保险合同，这种做法值得推广，因为完善医疗保险制度，就是在降低医疗事故的经济风险；最后，有必要加强医疗监督体系，发挥社会各层次的监督作用，在条件成熟的时候，可以制定一部统一的医疗法，全面推进医疗行业的规范化。
医疗纠纷实行“举证责任倒置”的利弊得失，不是光靠医方的说辞就能定性的，任何事物都有它的两个方面，我们不应忽视，自该规定实施以来良好的社会效果。在一定意义上说，“举证责任倒置”的规定与其说是加重了医方的责任和风险，不如说是打破了医院、医生的传统心理定式，部分医院、医生的不满、紧张，正反映出新规定的震慑力量。压力也是动力，挑战也是机遇。面对新规则，医疗机构不妨平息怨气，把精力放到完善医院管理和医疗质量的监控上。只有切实加强医务人员的责任心，以患者为本，才能堵住医院管理上有漏洞，只有提高医生的职业素质，不断提高医疗水平，才能减少医疗事故的可能性。所以从长远看，这可能正是医疗事业规范化的一个契机。
