【内容提要】适用过错责任原则处理医疗纠纷民事案件产生了很多问题，各国都在积极探索更有效的法律制度和解决方法。一些国家采用无过错责任原则解决医疗纠纷取得了成功经验。与过错责任原则相比，无过错责任赔偿制度具有相对明显的优势。

　　本文作者建议我国权衡两种法律原则的利弊，借鉴国外成功经验，尽快建立和完善无过错责任赔偿制度，解决医疗纠纷引发的各种社会问题。

　　【关键词】过错责任，无过错责任赔偿制度，医疗事故，社会保险，医疗保险，可快速赔偿医疗事件，指定可赔偿医疗事件，试验计划

　　长期以来，世界上多数国家在处理医疗纠纷民事案件时都适用过错责任原则，无论这些国家是属于英美法系还是大陆法系，也无论它们的具体法律制度有何差异，在医疗侵权的归责原则上表现的相当一致。

　　但由于医疗纠纷涉及医学专业知识，侵权方式和原因不同于其他一般侵权行为，其侵权构成要素常常难以认定，因此依据过错责任原则追究医方法律责任时出现的问题越来越多，各国的情况不尽相同。

　　一，过错责任赔偿原则遇到的问题

　　一般侵权行为包括违法行为、损害后果、因果关系和主观过错四个构成要素；而认定某一侵权行为是否承担赔偿责任的原则通常有三种，即过错责任、无过错责任和公平责任；区别过错责任原则和无过错责任原则的主要标志则是侵权人的主观过错。

　　过错责任原则把侵权人主观过错作为赔偿责任的必要构成要素，所以采用过错责任原则处理医疗纠纷民事案件，实际是把医务人员的主观过错作为医方承担赔偿责任的前提条件，所谓“有过错就有责任，没过错就没责任”，因此医患双方在医疗纠纷解决过程中特别是诉讼过程中争议的焦点问题必然是“过错”。

　　然而，“过错”对于诉辩双方的意义完全不同：对患方而言，证明医方存在“过错”是其获得司法救济的唯一方法；而对于医方而言，存在“过错”就意味着承担民事赔偿责任、行政责任甚至是刑事责任，威胁到医务人员的职业生涯。因此追究医务人员的“过错”势必把医患双方的根本利益上对立起来，形成了一对不可调和的社会矛盾：

　　1，患者期望得到最好的诊疗服务，早日康复；而医务人员为避免“过错”，诊疗活动日趋保守，缺乏创新意识，不敢或不愿应用最新诊疗技术，妨碍了医学科学的进步和发展；最终损害的是广大患者的利益。

　　2，发生纠纷后，如果医患双方不能和解或调解，诉讼将是双方最终选择。但法院认定“过错”大多需要医疗鉴定，所以围绕“过错”的消耗战艰苦反复，诉讼难度和强度很大，诉讼成本很高。

　　3，因为医方要竭尽全力抗辩其医疗“过错”，所以人为掩盖医疗“过错”和损害原因的情况时有发生，不利于提高医务人员的业务水平。

　　4，各国的实践经验都表明，在过错责任原则下的医疗诉讼中，医方疲于诉讼，荒于医疗，患方也很难得到司法救济。

　　5，当大多数遭受医疗损害的患方得不到合法救济的时候，医患矛盾就可能演变成社会矛盾，不利于社会稳定和发展。

　　从上世纪70年代初开始，一些国家设立无过错责任赔偿制度处理医疗纠纷，积累了许多成功经验，值得我们学习和借鉴。虽然制度运行中也存在一些问题，但与过错责任赔偿原则相比，其优势还是比较明显。

　　二，无过错责任赔偿制度历史回顾

　　无过错责任原则就是不把侵权人主观过错作为承担赔偿责任的构成要素，侵权行为发生后，受害人只须证明自己遭受损害，且损害后果与侵权人的行为有关系，即可得到经济赔偿，受害人和侵权人都不需要证明有无过错存在。

　　1972年新西兰率先建立了无过错责任赔偿体系，赔偿范围覆盖了包括医疗损害在内所有突发事件造成的人身损害。运行费用主要取自用人单位、劳动者本人、车辆所有人和政府税收。

　　1975年瑞典创设了医疗保险制度，保险费取自地方医疗单位和执业医师。制度规定凡是因不合理医疗行为造成的人身损害或者医学上原本可以避免但实际发生了的医疗损害，致使患者至少住院10天或至少误工30天的，都可得到无过错责任赔偿。

　　1988年挪威实施了与瑞典相似的制度。丹麦和芬兰也先后建立了强制性患者保险制度。

　　近年来美国采用无过错责任赔偿处理医疗纠纷的步伐逐渐加快，司法实践中出现了“可快速赔偿医疗事件”和“指定性可赔偿医疗事件”等法律概念，一些特定的医疗损害无需证明过错存在就可得到赔偿。在弗吉尼亚州和佛罗里达州已经选择性采用无过错责任赔偿处理医疗纠纷，但仅限于与分娩有关的新生儿神经损伤和因接种疫苗导致的医疗损害。

　　加拿大职能部门则建议采用“有限的”无过错责任赔偿制度，同时推行多项制度改革，如降低律师风险代理费、加强医疗案件管理、加快诉讼程序缩短诉讼时间、探索医疗纠纷的其他解决方法、严格控制医疗质量以及有效管理医疗风险等。

　　比较巧合的是，英国医疗法律专家倡导的改革建议与加拿大非常相似。

　　不难看出，各国都在积极探索解决解决医疗纠纷的法律制度，而且愈来愈多的国家开始重视和试行无过错责任赔偿制度。

　　三，无过错责任赔偿制度的设立

　　无过错责任赔偿制度实际是一个政府主导下的行政处理程序，而不是传统意义上的民事诉讼程序，其运行基础是社会保险或商业保险，类似现行的“工伤保险”法律制度。

　　（一），制度建设

　　1，在各级卫生行政部门内设立无过错责任“赔偿专门委员会”，实行垂直领导制。

　　2，与各级卫生行政部门无过错责任“赔偿专门委员会”平级设立“独立评审委员会”，人员构成有医学专家、法学专家、法医、律师等。

　　3，确定无过错责任的“赔偿范围”，原则上限于医疗过失导致的医疗损害和医学上本来可以避免或预防而实际发生的医疗损害。

　　4，制作配套程序性法律文件和表格。

　　5，建立无过错责任赔偿保险制度。

　　（二），操作流程

　　1，患者遭受医疗损害后，本人或亲属在医务人员的帮助下填写《医疗损害评审申请表》，申请表可以从医疗机构或卫生行政部门领取。

　　2，当事医务人员提交《医学报告》，说明患者遭受医疗损害的情况或死亡原因。

　　3，《医疗损害评审申请表》和《医学报告》交由医疗机构所在地的卫生行政部门；由专门委员会人员对申请人资质和医疗案情进行初步核查和筛选。

　　4，初选合格的申请交由独立评审委员会，评审委员会进行实体审查，必要时组织听证会；独立评审委员要以《评审报告》的书面形式判断患者遭受的医疗损害是否属于“赔偿范围”，并依法决定赔偿项目和数额；不属于“赔偿范围”的，不予赔偿。委员会有权要求当事医务人员有关证人接受质询。

　　5，《评审报告》是政府赔付经济赔偿费的唯一法律依据，独立评审委员会评审活动享有司法豁免权，申请人对《评审报告》不满，可在规定时间内向上一级委员会申请复核。

　　6，整个程序应在3个月完成，要短于诉讼程序所需时间，以保证合格申请人在最短的时间内得到经济赔偿。

　　四，无过错责任赔偿制度的优势

　　建立无过错责任赔偿制度解决医疗纠纷，就是把无过错责任原则引入医疗行业，在政府职能部门的主导下，发挥社会保险或者商业保险的社会化优势，在有效解决医疗纠纷的同时，避免产生像过错责任原则下出现的问题。

　　与过错责任原则不同，无过错责任原则的重点不再是“过错”，而是损害后果与侵权人的行为之间的“关系”。在医疗纠纷案件中，因为医方不再是患方告诉的对象，没有任何法律风险，所以医务人员一般不否认损害后果与诊疗行为之间的关系，很多情况下医方积极帮助患者在无过错责任赔偿制度下寻求医疗损害赔偿。

　　由于无过错责任赔偿制度，类似于“工伤保险”制度，其主要目的是向遭受损失的受害人提供法律救济，而不是追究侵权人的“过错”和法律责任，因此具有明显优势：

　　1，只要患者受到的医疗损害属于“赔偿范围”，无需证明医方“过错” ，也无需法律诉讼，就可以获得经济赔偿。

　　2，此制度救济面广泛，更多医疗行为受害人从中受益。

　　3，彻底解决医务人员疲于诉讼而受害人得不到合理司法救济的问题。

　　4，从根本上化解了医患双方的利益对抗，使医患关系更加和谐。

　　3，医务人员愿意主动配合查找医疗损害的真正原因，总结经验教训，提高业务水平和服务质量。

　　五，无过错责任赔偿制度的弊端

　　根据外国的实践经验，无过错责任赔偿制度也存在一些问题，但随着制度的改进和完善，这些问题逐渐得到了解决：

　　1，运行费用过高问题。无过错责任赔偿制度大大增加了医疗损害受害者获得经济赔偿的可能性，必然导致医疗纠纷案件的增加，赔偿支出随之加大。

　　2，医疗质量控制问题。有人主张“过错”责任和医疗诉讼能够激励医务人员尽职工作，提高诊疗服务质量，无过错责任赔偿制度缺乏激励作用。

　　3，医疗损害和疾病转归的界定问题。有的案例很难分清损害结果到底是不当医疗行为所致还是患者本身疾病发展的必然结果。

　　4，公民诉权的限制问题。因为无过错责任赔偿制度不鼓励法律诉讼，民权专家认为制度本身限制了公民的诉讼权利。

　　六，我国设立无过错责任赔偿制度解决医疗纠纷的可行性

　　如果深入分析我国医疗行业和医疗法律制度的特点，就会到出这样的结论：与其他已经采用无过错责任赔偿制度的国家相比，我国更适于采用这项制度处理医疗纠纷，理由如下：

　　1，我国目前由医疗纠纷引发的社会矛盾比较突出，需要探索更好的法律制度和解决途径。

　　2，由于历史文化原因，我国的行政力量很强大，这对一个政府主导的政策制度而言，实施起来自然政通人和。

　　3，我国的基本社会制度是社会主义公有制，目前80％以上的医疗机构是国有事业单位或者是国家控股的企业法人，政府设立和实施无过错责任赔偿制度具有显而易见的优越性。

　　4，我国医疗行业及医务人员风险意识比较弱；目前的医院风险基金、医疗事故责任保险、医师职业责任保险或者医院综合责任保险多以过错责任为赔付依据，保险作用难以完全发挥。

　　5，我国现行医疗法律规定“限额赔偿”，有利于适用无过错责任赔偿制度；而包括美国在内的一些发达国家的 “无限制赔偿”制约了无过错责任赔偿制度在这些国家的适用和发展。

　　当然，一种法律制度的废立必然涉及到多个社会阶层或集团的利益，因此笔者在建议我国尽快设立无过错责任赔偿制度处理医疗纠纷的同时，希望有关部门循序渐进，通过小规模试验计划的方式，在一段时间内允许两种制度并存。

　　参考：

　　1，Giesen J. International medical malpractice law： a comparative law study of civil liability arising from medical care. 2nd ed. London： JCB Mohr， 1998.

　　2，Gail Garfinkel Weiss， Malpractice： Can no-fault work？ Jun 4， 2004

　　3，Robert Lowes. Malpractice： Do other countries hold the key？。 Medical Economics Jul. 25， 2003；80：58

　　4， Clark C. Havighurst， Health Care Law and Policy， Foundation Press

　　北京中济律师所医药法律专业主任律师·李洪奇