申请人：(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式；法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)
　　被申请人：(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)
　　申请人不服被申请人____年____月____日作出的________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
　　复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
　　主要事实和理由：_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　　　　　

                                                   此致
　　

(复议机关名称)_____________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申请人：_______(签名或盖章)

_______年______月________日

附：1.申请书副本____份
　　2.其他有关材料____份
　　

    附：

    １．劳动和社会保险行政复议申请书是当事人不服劳动行政机关的行政决定，依法向劳动行政复议机关申请行政复议时提交的法律文书。

    ２．(1) 按照《劳动和社会保障行政复议办法》的规定，公民、法人或者其他组织对劳动行政部门作出的下列具体行政行为不服，可以申请行政复议：
　　① 对劳动行政部门作出的警告、罚款、没收违法所得、没收非法财物、责令停产停业、吊销许可证等行政处罚决定不服的；
　　② 认为符合法定条件，申请劳动行政部门办理许可证、资格证等行政许可手续，劳动行政部门拒绝办理或者在法定期限内没有依法办理的；
　　③ 对劳动行政部门作出的有关许可证、资格证等变更、中止、取消的决定不服的；
　　④ 认为符合法定条件，申请劳动行政部门审批、审核、登记有关事项而劳动行政部门没有依法办理的；
　　⑤ 认为劳动行政部门侵犯合法的用人自主权、工资分配权等经营自主权的；
　　⑥ 申请劳动行政部门依法履行保护劳动者获取劳动报酬权、休息权、休假权、社会保险权等法定职责，劳动行政部门没有依法履行的；
　　⑦ 认为劳动行政部门违法收费或者违法要求履行义务的；
　　⑧ 对劳动行政部门认定工伤的具体行政行为不服的；
　　⑨ 认为劳动行政部门作出的其他具体行政行为侵犯其合法权益的。
　　(2) 公民、法人或者其他组织对下列事项不能申请行政复议：
　　① 劳动者与用人单位之间在执行劳动保障法律、法规、规章及其他规范性文件中发生的劳动争议；
　　② 对劳动鉴定委员会作出的伤残等级鉴定结论不服的；
　　③ 对劳动争议仲裁委员会作出的仲裁决定或裁决不服的；
　　④ 向人民法院提起行政诉讼，人民法院已经依法受理的；
　　⑤ 法律、法规规定的其他情形。
　　对县级以上劳动行政部门的具体行政行为不服的，可以向上一级劳动行政部门申请复议，也可以向本级人民政府申请复议。
　　(3) 劳动和社会保险行政复议申请书的主要内容包括：
　　① 申请人身份的基本情况；
　　② 被申请人名称、地址及法定代表人等情况；
　　③ 申请行政复议的具体行政行为；
　　④ 复议请求；
　　⑤ 主要事实和理由；
　　⑥ 申请人签名；
　　⑦ 附件。
　　(4) 制作该文书的基本要求是：“复议请求”是指申请行政复议要达到的目的和要求，应具体写明。“主要事实和理由”应写明有关详细情况。空格不够用时，可加续页。