职介机构名称

场 所 地 址

邮 政 编 码

机构负责人

开 办 期 限　　　　　　　　　　

联 系 电 话

机 构 性 质　

企业()　事业()　　

注册资金　　　　　

(万元)

上级主管部门　　　　　　　　　

联 系 电 话

申

报

的

业

务

范

围

机构负责人申请意见：

年　　月　　日

上级主管

部门审核

意　　见

 盖　章

签　　字：　　　　　　　　　　　　　　　　   年　　月　　日

____区(县)劳动和社

会保障局意见

盖　章

签　　字：　　　　　　　　　　　　　　　　  年　　月　　日

____市劳动和社会保障局经办人审查意见

经办人：　　　　　　  　　　　　　　　　　   年　　月　　日

____

市

劳

动

和

社

会

保

障