外国保险机构设立驻华代表机构申请表

填写说明

一、   本表为外国保险机构设立驻华代表机构正式申请表。
二、   表内所列内容（签字除外）需用中英文填写，中文在前，英文在后。
三、   本表需双面打印。
四、   本表由中国保险监督管理委员会负责解释。

一、申请单位的情况

1、名称：光明保险公司
Bright Insurance Company

2、国别：美国
the

United States

3、地址：美国加州第一大道1号
1，No.1 Avenue, California, US

4、资产总额： ***美元
（美元） *** USD

5、实收资本： ***美元
（美元） *** USD

6、注册时间和地点：1900年，美国加州第一大道1号
the year 19001，No.1 Avenue, California, US

7、董事长或总经理姓名：约翰·史密斯先生
Mr. John Smith

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二、代表机构的情况

1、代表机构全称：光明保险公司北京代表处
Bright Insurance Company, Beijing Representative Office

2、           地址：北京建国门外大街1号
            1, Jianguomen Waidajie, Bejing

邮编：100008
      电话：0086-10-6600000
      传真：0086-10-6600001

3、拟任首席代表（总代表）姓名：张某某女士

Miss Zhang **

4、代表机构其他成员：李某某先生，副代表
Mr. Li **, Deputy Representative
赵某某女士，代表
Miss Zhao **, Representative

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三、提供下列资料

1、由董事长或总经理签署的拟任首席代表（总代表）授权书；

2、拟任首席代表（总代表）简历；

3、拟任首席代表（总代表）的身份证明；

4、拟任首席代表（总代表）的学历证明；

5、要求提供的其他材料。

张某某

拟任首席代表（总代表）（签字）

填写日期： *年 *月*日