（此处加盖公安机关印章）

（此处印制公安机关名称）

扣押物品清单

　　物品持有人：________________（性别：________年龄：________单位法定代表人：________现住址及联系方式：________________________________________）持有的下列物品与________________________案件有关，需要作为证据，依法予以扣押。