伤残鉴定申请书

申请人： 付 ，女，63岁，住址：郑州市管城区郑汴路号院 号楼 号。

申请事项：伤残等级鉴定

2008年12月28日申请人因交通事故损害被送入郑州市骨科医院治疗，经门诊诊断，造成腰3椎体压缩性骨折，并入院治疗。现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。

此致
郑州市高新技术产业开发区人民法院


申请人：付
代理律师：
年 月 日