(　　)____确申字第___号

　　确认申诉人__________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织的，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。

　　确认申诉人以_______________(写明申请确认的案由)为由，提出确认请求。_________年_______月______日____________人民法院以(　　)___确字第___号裁定不予确认，申诉人不服，于_____年____月____日向本院提出申诉。

　　本院查明，___________________(叙述确认案件的事实及认定的证据)。

　　本院认为，_______________________________(决定确认的理由，即：根据查明的事实和有关法律、司法解释的规定，对确认原司法行为违法、原审法院不予确认的理由和依据不足、申诉人提出的确认请求应予支持的理由进行说明)。

　　根据《中华人民共和国国家赔偿法》_________________(引述具体条款项)、最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》________________(引述具体条款项)之规定，裁定如下：

    一、撤销____________人民法院(　　)____确字第____号裁定；

　　二、确认____________人民法院于______年______月______日作出的____________行为(裁定、决定，或者裁定、决定中的违法部分)违法。

　　本裁定送达后即发生法律效力。

　　确认申诉人可据本裁定向______________(写明被确认违法的下级法院全称)提出赔偿请求。

(合议庭署名)_______________

_________年______月______日

(院印)_____________________

    本件与原本核对无异

书记员____________________