(　　)___确监字第___号

____________(写明确认申诉人姓名、法人或其他组织名称、地址)：

    你不服____________人民法院______年______月 ______日作出的(　　)___确(或确申)字第____号裁定，以________________(写明申诉的主要理由、依据)为由，向本院提出申诉。

    本院复查认为：______________________(针对申诉理由：写明驳回申诉的理由和根据)。

    据此，____________人民法院(　　 )____确(或确申)字第___号裁定正确，应予维持。

_______年_____月_____日

(院印)_________________

    说明：上级人民法院驳回的，应抄送原作出裁定的人民法院。