中华人民共和国民政部行政复议申请笔录
　(法人或其他组织)


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：_____________
　　时间：___________地点：__________记录人：_________申请人名称：__________地址：___________________邮编：___________
　　法定代表人(主要负责人)姓名：__________
　　职务：______________联系电话：________________
　　被申请人名称：_________地址：__________________
　　申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的________________具体行政行为，现申请行政复议。
　　复议请求：

　　事实与理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人盖章：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　附：有关材料　份