编号：__________

　　时间：____________　地址：_________　记录人：__________
　　申请人姓名：______　性别：_________　年龄：____________
　　职业：____________  住址：_________  联系电话：________
　　通讯地址：_________________________  邮编：____________
　　被申请人名称：_____________________  地址：____________

　　申请人不服被申请人_______年_____月_______日作出的__________________具体行政行为，现申请行政复议。

　　复议请求：_________________________________________________________________________________________________________

　　事实与理由：_______________________________________________________________________________________________________

申请人签字：____________
______年______月______日

　　附：有关材料___份