单位名称：____________________

地　　址：____________________

联系电话：____________________

邮　　编：____________________

填表日期：____________________

上海市卫生局制

填写须知：

        1、填写一律使用钢笔或打印；

    2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；

    3、申请（变更）表中单位名称、注册地址、法定代表人应与企业名称预先核准通知书或营业执照完全一致：

    4、办公地址为经营单位实际办公详细地址；

    5、联系电话、传真、邮编均为经营单位实际办公地址的联系方式；

    6、经营范围指经营单位从事供水站或自动售水机的经营；

    7、所辖供水站或自动售水机数为经营公司自行管理（或加盟）的供水站或自动售水机数量：

    8、主要设备、检验仪器名称应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；

    9、申请许可变更时，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。

申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）

　　1、卫生许可证申请（变更）表；

　　2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；

　　3、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；

　　4、现制现售水卫生管理规章制度；

　　5、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；

　　6、现制现售水检验仪器设备的配备情况；

　　7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。

申 请 书

上海市卫生局：

　　本单位承诺：

　　本单位将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。

申请单位：_____（签章）

______年______月_____日

经营单位基本情况

企业主要设备、检验仪器名称（型号）及数量