（××××）××法委赔监字第××号

　　
　　××××（申请人姓名或名称）：
　　你（或你单位）为……（案件名称）一案，对××××人民法院（或×××人民法院赔偿委员会）××字第××号××决定不服，以……（申诉的主要理由）为由，向本院赔偿委员会提出申诉。
　　本院赔偿委员会经审查认为，原决定在认定事实和适用法律方面是正确的，……（针对申诉的主要论点讲道理，说服教育）。
　　原决定正确，你对该案的申诉理由不能成立。
　　特此通知。
　　
　　××××年××月××日
　　（院印）