失业保险金申领表
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身份证号 |
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个人代码 |
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姓 名 |
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性 别 |
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联系电话 |
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失业时间 |
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专业技能 |
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核定享受期限 |
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户籍地址 |
区 街道 社区 | |||||||||||||||||||||||||
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现住地址 |
区 街道 社区 | |||||||||||||||||||||||||
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择业愿望 |
□有 □无 |
培训愿望 |
□有 □无 | |||||||||||||||||||||||
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本次申领 期 限 |
从 年 月到 年 月共 个月 | |||||||||||||||||||||||||
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婚姻状况 |
□ 婚 □ 否 □ 离 □ 丧 | |||||||||||||||||||||||||
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健康状况 |
□ 健康 □ 一般 □ 残疾 □ 重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他） | |||||||||||||||||||||||||
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享受低保 时 间 |
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是否军、烈属（配偶） |
□军 □烈 □否 | |||||||||||||||||||||||
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家 庭 成 员 |
称 谓 |
姓 名 |
年龄 |
工 作 情 况 |
经济收入 |
健康状况 | ||||||||||||||||||||
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培训情况 |
年 月 日至 月 日在 参加 培训 | |||||||||||||||||||||||||
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年 月 日至 月 日在 参加 培训 | ||||||||||||||||||||||||||
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求职情况 |
年 月 日到 职业介绍中心求职 | |||||||||||||||||||||||||
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年 月 日到 职业介绍中心求职 | ||||||||||||||||||||||||||
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备 注 |
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申领人签字 |
年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
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审核意见 |
审核人： 服务机构（盖章） | |||||||||||||||||||||||||
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