医疗保险费统一汇总结算申请书
市城镇职工医疗保险管理中心：
经协议，我们下列单位（见“申请医疗保险费统一汇总结算单位明细”）申请与贵中心统一汇总结算医疗保险费用，我们下列单位之间产生的一切结算纠纷由我们自行承担。指定与贵中心统一汇总结算的单位是：
单位公章： 医保编号：
财务印章： 法定代表人签章：
联系人： 联系电话： 申请日期：
经协议，我们下列单位（见“申请医疗保险费统一汇总结算单位明细”）申请与贵中心统一汇总结算医疗保险费用，我们下列单位之间产生的一切结算纠纷由我们自行承担。指定与贵中心统一汇总结算的单位是：
单位公章： 医保编号：
财务印章： 法定代表人签章：
联系人： 联系电话： 申请日期：
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