___________市事改企单位改制前离退休人员停止支付离退休费申报表

单位名称：（盖章）				劳动保障证号：
序号	保障卡号	姓名	变动原因	支付截止日期	备注










注：1、“变动原因”一栏填写：①死亡、②判刑。 2、“支付截止日期”为发生变动的次月。
3、申报附件：①变动原因为“死亡”：申报时需提供殡仪馆火化证明书原件和死亡的有关证明材料（证明材料应证明死亡原因、死亡时间）；
②变动原因为“判刑”：申报时需提供法院判决书。
4、本表一式两份：保险经办机构、参保单位各一份。

单位填报人：年月日			经办机构初审: 复核: 日期: 年月日