__________安监管延[________]________号
________________：
     ________________年________月________日，本机关对你（单位）发出________________________号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款________________________________（大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：
　　□延期缴纳罚款。延长至________________年________________月________________日（大写）止。
　　□分期缴纳罚款。第________期至________________年________________月________________日（大写）前，缴纳罚款________________________元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款________________元（大写）。
　　代收机构以本批准书为据，办理收款手续。
　　逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

______________________（盖章）
________年________月________日
　　注：本文书一式两份，一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。